PAYLAŞ | YAZDIR | E-POSTA
Yıllar önce epidemiyoloji derslerimde, çiçek aşısının o korkunç hastalığı ortadan kaldırdığı öğretilmişti. Bu herkesçe bilinen bir şeydi, bu yüzden iddiayı sorgulamadım.
Bana bundan bahsetmediler. olumlu zaman eğilimleri Aşı bulunmayan diğer bulaşıcı hastalıkların doğal seyrinden veya bu eğilimlerin iyileştirilmiş yaşam koşulları, sanitasyon, kişisel hijyen ve beslenme ile ilişkisinden bahsedilmedi. Batı dünyasında çiçek hastalığının şiddetli formundan (variola major) hafif formuna (variola minor) geçişin açıklanamaması da dile getirilmedi. Tüm övgü çiçek aşısına verildi.
Elbette, bu aşının rastgele bir denemesi hiç yapılmadı. Bununla birlikte, 1972'de Yugoslavya'da doğal bir deney yaşandı: toplam 175 enfekte kişi ve 35 ölümle sonuçlanan kısa süreli bir çiçek hastalığı salgını. Aşı kampanyasının yanı sıra, Covid öyküsüyle ilginç paralellikler de var, bu nedenle bu salgını yeniden incelemek faydalı olacaktır.
Başlıca kaynaklarım, Dünya Sağlık Örgütü tarafından Kasım 1972'de yayınlanan bir belge ve bir başka belgeydi. kâğıt 50 yıl sonra yayınlandı. Bir diğeri. son kağıdı Ayrıca vakaların neredeyse dörtte üçünün görüldüğü Kosova nüfusunun tarihsel bir incelemesini de sundu. Beklendiği gibi, bu üç makale ve diğerleri, Yugoslavya'daki çiçek hastalığı salgınının sona ermesini, temas takibi, karantinalar, sokağa çıkma yasakları ve kitlesel aşılama gibi halk sağlığı önlemlerine bağlıyor. Gerçekten de durum böyle miydi?
Salgının Seyri
Aşağıdaki salgın grafiği DSÖ belgesinden alınmıştır. Mavi eğriyi ben ekledim. Şubat ayında tespit edilen ilk vaka, Kosovalı bir köylü olup muhtemelen Mekke gezisi sırasında enfekte olmuştur. Bildirildiğine göre, gençliğinde aşılanmış ve gezisinden önce "aşılama başarısı kontrolü yapılmadan" zorunlu çiçek aşısını yaptırmıştır.
DSÖ belgesi, varsayılan enfeksiyon zincirlerine veya hayal ettikleri üç dalgaya (iki küçük ve aralarında bir büyük dalga) dayanarak salgının "üç neslinden" bahsediyor. Aslında, 23 Mart'ta zirveye ulaşan klasik, tek bir salgın eğrisi gözlemliyoruz. (Bazı vakaların tarihlerindeki rastgeleliğe izin vermek, altta yatan çan şeklindeki dağılım hakkındaki herhangi bir şüpheyi ortadan kaldırmalıdır.)
Salgının zaman çizelgesi ve halk sağlığı müdahalesi tabloda özetlenmiştir. İlk vakaların tespit edilmesi ile son vakaların tespit edilmesi arasında yaklaşık dört hafta geçmiştir.
175 vakadan 124'ü (%71) Kosova sakiniydi. Bunlar aşağıdaki grafikte vurgulanmıştır. Dalgalanma modeli hem Kosova içinde hem de dışında belirgindir.
Çiçek hastalığının kuluçka süresi en az bir hafta, hatta iki haftaya kadar uzayabiliyordu. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) bu konuyla ilgili belgesinde, enfekte bir kişiyle temasın gerçekleştiği varsayılan tarih esas alınarak şu ifadeler yer almaktadır:
“Hastaların %88'inde kuluçka süresi 9 ila 13 gün arasında değişmiştir. Bu gözlemler literatürde açıklananlarla uyumludur.” Vaka grafiğini (semptom başlangıç tarihine göre gösterilen) 9 gün sola kaydırdığımızda, yaklaşık bir grafik elde ederiz. enfeksiyon tarihine göreOklar üç önemli dönüm noktasını göstermektedir.
Grafik, enfeksiyon sayısının herhangi bir halk sağlığı müdahalesinden önce zirveye ulaştığını ve ardından azaldığını göstermektedir..
Belirti bazlı grafikte 9 günlük bir kaymanın muhafazakar bir tahmin olduğunu unutmayın. Salgındaki ortalama kuluçka süresi 11 gündü ve bu da ilk müdahalelerin yapıldığı tarih olan 16 Mart'ı enfeksiyon bazlı dalganın kuyruğuna yerleştiriyor. Dahası, hiçbir müdahalenin enfeksiyon riski üzerinde anlık bir etkisi yoktur.
Özetle, bu, esas olarak Kosova nüfusunda yoğunlaşan ve kendine özgü özellikleri daha sonra açıklanacak olan, kendi kendini sınırlayan bir salgın dalgasıydı. Büyük olasılıkla, panik kaynaklı resmi müdahale neredeyse hiçbir katkı sağlamadı ve ikincil hasara yol açtı.
Halk Sağlığı Müdahalesi
Çeşitli yayınlardan alınan bir dizi alıntı, Yugoslavya'da alınan önlemler hakkında bir fikir verecektir:
“16'deth Mart ayında, virolojik inceleme çiçek hastalığı teşhisini doğrulayınca sıkıyönetim ilan edildi.
"Alınan önlemler arasında köylerin ve mahallelerin abluka altına alınması, yol kontrolleri, halka açık toplantıların yasaklanması, sınırların kapatılması ve zorunlu olmayan seyahatlerin yasaklanması yer alıyordu."
"Kosova'da temaslıları izole etmenin ana yöntemi, köyleri karantina altına almaktı; bu süre zarfında özel izin olmadan kimsenin köyden ayrılmasına veya köye girmesine izin verilmiyordu."
“Djakovica Şehir Hastanesi'nin tüm koğuşları ve yatakları çiçek hastalığı salgınıyla mücadeleye tahsis edildi. Diğer tıbbi durumların tedavisi neredeyse tamamen askıya alındı.”
"Salgın sırasında Kosova polisi, toplu buluşma yasağının ihlali nedeniyle 718 kez, temaslı takibi için 166 kez müdahalede bulundu ve potansiyel olarak enfekte olmuş 14 kişiyi zorla karantinaya aldı. Polis ayrıca aşılama sürecini de denetledi."
"Kosova'daki ilk riskli bölgelerde nüfusun aşılanmasına 16'sında başlandı."th Mart ayında başladı ve daha sonra eşmerkezli daireler şeklinde genişletildi..."
"29 Mart itibarıyla Kosova nüfusunun üçte biri olan toplam 400,000 kişi aşılanmıştı."
"1972'de Yugoslavya'da aşı olmamayı seçme özgürlüğü yoktu."
“24 Mart'ta Yugoslav hükümeti çiçek hastalığı salgınını görüşmek üzere olağanüstü bir toplantı düzenledi. Vatandaşlara, kesinlikle gerekli olmadıkça ikamet yerlerinden ayrılmamaları çağrısında bulunuldu…”
"26 Mart'ta Bulgaristan, Yugoslavya ile olan sınırını kapattı ve Macaristan, sadece aşı sertifikası olan Yugoslavların ülkeye girişini kısıtladı."
"Mart ayı sonlarında Yugoslavya Epidemiyoloji Komisyonu, tüm Yugoslav nüfusunun, yani 18 milyon kişinin aşılanması gerektiğine karar verdi."
Tanıdık geliyor mu
Salgının Sınırlı Niteliği Üzerine
Salgının dış müdahaleler olmadan sona ermesinin nedenini anlamak için, sürü bağışıklığı kavramını yeniden ele almalıyız.
Geçtiğimiz yüzyılda çiçek hastalığının halk sağlığı tehdidi olmaktan çıkmasının nedenlerinden biri, birçok yerde yaşam kalitesinin iyileşmesiydi. 20. yüzyıldaki yaşam koşulları, sanitasyon, hijyen ve beslenme, öncesine göre çok daha iyiydi. Çiçek virüsünün sadece bir konakçı değil, son derece savunmasız bir konakçıya ihtiyacı vardı ve karşılaştığı nüfusun durumu değişmişti. Görünüşe göre, bir salgının önlendiği veya zirve yaptığı sürü bağışıklığı düzeyi, dar bir şekilde tanımlandığından daha geniş bir kavramdır. Bu sadece önceki enfeksiyondan veya aşıdan kaynaklanan bağışıklık değildir. Bunların hiçbiri salgında önemli bir rol oynamadı.
Yugoslavya nüfusu, daha önceki çiçek aşısı uygulamalarıyla korunmaktan çok uzaktı, hatta hiç korunmamış bile olabilir. Aşılama oranına ilişkin en iyimser tahminler bile %50'nin oldukça altındaydı. Dahası, daha sonra göreceğimiz gibi, çocukluk döneminde yapılan önceki aşılama, yetişkin nüfusta enfeksiyon riskini azaltmamıştı. Benzer şekilde, son çiçek hastalığı vakası 40 yıl önce bildirilmişti.
Sürü bağışıklığının yüksek seviyede olması nedeniyle dalga hızla zirveye ulaştı.önceden enfeksiyon geçirmeden veya aşı ile korunmadanAncak Kosova'da bu oran daha düşüktü.
Kosova Eyaleti'nin (1.1 milyon nüfuslu) etnik yapısı ve sosyo-ekonomik durumu, Yugoslavya'nın diğer bölgelerinden belirgin şekilde farklıydı. Çoğunluğu etnik olarak Arnavut ve ağırlıklı olarak Müslümandı. Birçok insan hala yoksulluk içinde yaşıyordu; bu durum, örneğin, bulaşıcı ve sindirim sistemi hastalıklarının Yugoslavya'nın diğer bölgelerine göre daha yüksek oranda görülmesinde kendini gösteriyordu. Benzer şekilde, bebek ölüm oranı da Yugoslavya'nın geri kalanına kıyasla hala yüksekti.
İşte çeşitli kaynaklardan alınan sosyal koşullara dair açıklamalar:
“Kosova, Yugoslavya'nın en yoksul ve en az gelişmiş bölgesiydi… Kronik olarak düşük temiz suya erişim ve yeterli kanalizasyon sistemlerinin eksikliğine ek olarak, yüksek nüfus yoğunluğu ve yüksek işsizlik oranı da vardı.”
“Nüfus büyük, geniş ailelerden oluşuyordu… Kosova'daki ortalama hane halkı sayısı Yugoslavya'nın diğer bölgelerine göre çok daha yüksekti… Herkesin aynı tabaktan yiyip içmesi ve aynı yatakta birlikte uyuması adeti vardı.”
“Kosova'da çiçek hastalığına yakalanan Arnavut aileler genellikle yoksuldu ve kötü konut koşullarında yaşıyorlardı. Bu ailelerdeki ebeveynlerin genellikle dört veya daha fazla çocuğu vardı ve tüm hane halkı aynı yemek ve içecek kaplarını ve aynı uyku alanını paylaşıyordu… Salgın sırasında Djakovica'ya gönderilen doktorlar, genel nüfusta sağlık ve hijyen bilincinin oldukça düşük olduğunu gözlemlediler.”
Bu alıntılardan net bir tablo ortaya çıkıyor. Yaşam standardı 19. yüzyılınkine benzeyen bir nüfus söz konusuydu.th Bazı açılardan yüzyıl.
Yine de, Kosova'da bile, daha geniş anlamıyla sürü bağışıklığı düzeyi, salgını bu kadar çabuk sona erdirmek için yeterliydi. Ne önceki enfeksiyonlar (< 100), ne önceki aşılama (düşük oran, kısa süreli koruma, eğer varsa) ne de halk sağlığı müdahaleleri (geç) dalganın birkaç hafta içinde günde yaklaşık 20 enfeksiyonla zirve yapmasını açıklayabilirdi. Diğer yerlerde, dalga yaklaşık aynı zamanda günde sadece birkaç enfeksiyonla zirve yaptı. Bu nedenle, yeni salgınların meydana gelmesi olası değildi. Ve eğer meydana gelselerdi, muhtemelen benzer şekilde küçük olurlardı. Çiçek hastalığı 1972'de Yugoslavya'da bir halk sağlığı tehdidi değildi. Sadece halkı korkutan bir durumdu.
Çiçek Aşısı
Açıkça önem taşıyan bir soru, çiçek aşısının etkinliğidir. DSÖ belgesinin yazarları, vakaların aşılama durumu hakkında aşağıdaki verileri sunmuştur (orijinal tablodan aktarılmıştır).
Raporu okuduğumuzda, yazarların enfeksiyonu aşılanmama ile ilişkilendirdiğine dair çok az şüphe var. Ancak bu, yalnızca vakaları inceleyen bir çalışma. Kontrol grubu yok. Aşılanma durumu ile enfeksiyon durumu arasındaki ilişkiyi ölçen olasılık oranını tahmin etmek için, kontrol grubuyla ilgili aynı tür verilere veya ilgili popülasyondan elde edilen verilere ihtiyacımız var. Örneğin, 20 yaş ve üzeri vakalarda aşılanmış olma olasılığı 91:21 idi. Bu yaş grubunda aşılanmış olma olasılığı neydi? Önceki aşılama etkili olmuşsa, bu olasılık daha yüksek olmalıydı (olasılık oranı < 1).
Yugoslavya nüfusunun aşılanma durumu belirsizdi, ancak en iyimser tahmin bile yetişkinlerin %80'inden fazlasının aşılanmadığını gösteriyordu. Örneğin:
“Bazı bölgelerde, çiçek aşısı ile aşılanan nüfus oranı, yasal olarak önerilen minimum %80'in oldukça altındaydı ve Yugoslavya'nın bazı bölgeleri arasında aşılama oranlarında önemli farklılıklar vardı. Tahminler, nüfusun %25'inin aşılandığını gösteriyordu…”
Bir kaynak Durumu açıklıyor:
“Yugoslavya'da çiçek hastalığı 1930 yılında, Amerika Birleşik Devletleri'nden daha önce ortadan kaldırıldı. Bundan sonra Yugoslav çocukları 18 aylık, 7 yaşında ve 14 yaşında virüse karşı aşılandı. Erkek nüfusunun bir kısmı, 18 ile 27 yaş arasındaki erkekler için zorunlu olan askerlik hizmeti sırasında aşılandı. Sağlık personelinin sık sık aşılanması gerekiyordu, ancak bu her zaman böyle olmadı. Aşılama önlemlerine karşı direnç ve sahte aşı kartları ve muafiyet belgelerinin dolaşımda olduğu iddiaları da dahil olmak üzere sağlık sisteminin diğer başarısızlıkları da ortaya çıktı.”
Safça bir yaklaşımla %80'lik bir kapsama oranını varsayarsak, yetişkin popülasyonunda aşılanmış olma olasılığı, yetişkin vakalarındaki olasılıkla yaklaşık olarak aynıydı. Salgının başlangıcında herhangi bir kalıcı etkinliğe dair kanıt bulunmamaktadır.
Her halükarda, yeniden aşılama işleminin kısa vadede etkili olacağı varsayılıyordu. Salgının başladığı dönemde küçük çocuklarda önceki aşılama ne kadar etkiliydi, bu da kısa vadeli korumanın bir göstergesiydi?
DSÖ belgesinin yazarları, yalnızca vaka bazlı verilerine dayanarak, bunun etkili olması gerektiğini düşündüler. Şöyle yazdılar:
“Bir yaşın altındaki vakaların tamamı aşılanmamış olanlardaydı [12 bebek]. Çocukların çoğunun temel aşı ile korunması gereken 1-6 yaş grubunda ise 15 hastadan sadece biri aşılanmıştı.”
Kaynakların hiçbiri Kosova'dan kaç kişi olduğunu söylemiyor, ancak şu cümleye rastlıyoruz:
"Kosova'da 1-7 yaş arası 30 hasta bulunurken, Kosova dışında 8 yaşın altında sadece bir hasta vardı."
Eğer öyleyse, tüm bebekler (<1 yaş) Kosova'dandı ve 1 ile 6 yaş arasındaki çocuklardan en az 14'ü (15 çocuktan) Kosova'dandı. Bu nedenle, varsayımsal kontrol grubunun Kosova'dan olması gerektiği sonucuna varabiliriz. 6 yaşına kadar Kosova'da aşılanmış olma olasılığı neydi?
Daha önce de belirtildiği gibi, Kosova nüfusu ağırlıklı olarak Müslümandı ve dini nedenlerle aşı olmayı sıklıkla reddediyorlardı. Temel hijyen konusunda bilgi eksikliği (veya ilgisizlik) ve daha önce hiç karşılaşmadıkları uzak bir hastalık da eklendiğinde, Kosova'dan varsayımsal kontrol grupları arasında aşılanmış bir bebek veya çocuk bulma olasılığının neredeyse sıfır olduğu söylenebilir.
Kısacası, aşı yaptırmamanın bu yaş aralığındaki enfeksiyon riskine katkıda bulunduğu sonucu verilerden çıkarılamaz. Bu, herkesin sigara içtiği (herkesin aşısız olduğu) bir popülasyon üzerinde yapılan bir çalışmadan, sigara içmenin (aşı yaptırmamanın) akciğer kanserine (çiçek hastalığına) neden olduğu sonucuna varmaya eşdeğerdir.
Yugoslavya'nın yetişkin nüfusunda daha önce yapılan bir aşılama uygulamasının etkisizliğini zaten gördük. Geri kalan yaş gruplarında, vakaların önemli bir kısmı aşılanmış olup, bu da bilinmeyen bir oranın Kosova'da yaşamadığı anlamına gelmektedir. Burada, doğal bir karışıklık söz konusudur: Aşılanmama durumu, enfeksiyon riskinin başlangıçta daha yüksek olduğu Kosova'da yaşamakla ilişkilendirilmiştir. Herhangi bir teorik hesaplama sunmak mümkün değildir.
Dünya Sağlık Örgütü'ndeki veya Yugoslavya'daki epidemiyologların her yaş grubundan kontrol gruplarına ait kritik aşılama verilerini neden elde edemediklerini merak ediyorum. Vaka-kontrol tasarımı 1970'lerde nispeten yeniydi, ancak epidemiyologlar yirmi yıl önce yapılan sigara ve akciğer kanseri üzerine ünlü vaka-kontrol çalışmalarına aşinaydılar. Ya çiçek aşısının etkinliğinden emindiler ya da hesaplamanın rahatsız edici sonuçlar doğurabileceğinden şüphelendiler.
Özetle, aşı verileri salgından yıllar önce aşılama yönteminin etkisiz olduğunu göstermektedir ve kısa vadeli etkinliği tahmin etmek için bile kullanılamaz.
Olumsuz etkiler?
Bir kaynak "Mevcut raporlarda aşılama sonrası yan etkilerin sıklığı belirtilmemektedir" deniliyor. Ancak ek olarak, "Aşılananlar arasında, gebeliğin ilk 3 ayında aşılanan birçok hamile kadın vardı ve bunların çoğu düşük yaptı [Sırpça-Hırvatça bir kaynağa atıfta bulunarak]" diye belirtiyorlar.
Hastaneler
Hastaneler hastalar içindir, ancak her hekimin bildiği gibi, hastaneler aynı zamanda tehlikeli yerlerdir: tıbbi hatalar, gereksiz işlemler ve hastane kaynaklı enfeksiyonlar, yaygın risklerden sadece birkaçıdır. DSÖ belgesi, çeşitli yerlerdeki hastane ortamlarında meydana gelen enfeksiyon sayısını gösteren bir tablo içermektedir.
Kosova dışında görülen enfeksiyonların büyük çoğunluğu (%80) hastanelerde meydana geldi. Nitekim, hastaneler salgın sırasında hastalar, ziyaretçiler ve personel için yüksek riskli ortamlardır.
Bu yazının uygun bir sonu, çeşitli kaynaklardan derlenmiş birkaç özetleyici ifade olabilir (italik olarak eklenmiştir).
" Etkili yönetim Yugoslavya'daki çiçek hastalığı salgını, günümüzdeki COVID-19 pandemisini gözlemleyenlerin büyük ilgisini çekmiştir.
"175 vakaya ve 35 ölüme neden olan salgın, kontrol altına alındı Çiçek hastalığının ilk teşhisinden 6 hafta sonra."
“Salgın şuydu: kontrol altına alındı kitlesel aşılama yöntemini kullanarak."
"Bu durum, en endişe verici salgınların bile nasıl kontrol altına alınabileceğini çok iyi gösteriyor." hızla kontrol altına alındı verimli bir halk sağlığı örgütü tarafından…”
Görünüşe göre bazı zihinler salgın dalgalarının doğal olarak sona erdiği fikrini kabul edemiyor ve hiçbir veri miktarı bu zihinleri kontrol altına alamıyor.
Dr. Eyal Shahar, epidemiyoloji ve biyoistatistik alanında halk sağlığı alanında emekli profesördür. Araştırmaları epidemiyoloji ve metodolojiye odaklanmaktadır. Dr. Shahar, son yıllarda araştırma metodolojisine, özellikle nedensel diyagramlar ve önyargılar alanında önemli katkılarda bulunmuştur.
