PAYLAŞ | YAZDIR | E-POSTA
Modern tıp genellikle rasyonel ilerlemenin doruk noktası olarak tasvir edilir. Kanıta dayalı bakım, standartlaştırılmış yollar ve algoritma odaklı kararları, bilimsel ilerlemenin en yüksek başarısıymış gibi ele alırız. Bununla birlikte, 150'den fazla çalışmanın yakın zamanda yapılan bir meta-analizi, protokollerin %80'inin belirli sonuçları iyileştirdiğini, ancak yalnızca %45'inin uzun vadeli sağlık yararları sağladığını ortaya koymuştur. Bu tutarsızlık, protokol etkinliğinin karmaşıklığının altını çizmektedir. Yaygın varsayım, protokollerin yalnızca etkili oldukları ve değerlerini kanıtladıkları için var oldukları ve varlıklarını sürdürdükleridir.
Bu varsayım temelden hatalıdır.
Pratikte, modern tıpta en sıkı şekilde uygulanan protokollerin çoğu, anlamlı hasta sonuçları üzerindeki etkilerinden ziyade, değişime direnen kurumsal anlatılara derinden yerleşmiş olmaları nedeniyle devam etmektedir. Bu olgu, özellikle kalp durması sırasında epinefrine olan sürekli bağımlılığın önemli bir entelektüel eksikliği örneklediği canlandırma tıbbında belirgindir. Bununla birlikte, bazı çalışmalar epinefrinin spontan dolaşımın geri dönüşünü artırabileceğini göstermekte ve mevcut kanıtların karmaşık ve çoğu zaman çelişkili doğasını vurgulamaktadır.
Bu durumun kökenlerini anlamak için, mecazi anlamda değil, açıkça George Washington Crile'ın çalışmalarına geri dönmeliyiz.
Başlangıç Noktası Olarak Crile ve Göz Ardı Ettiğimiz Uyarı
George Crile, algoritmik tıbbın bir ürünü değildi. O bir fizyolog, bir deneyci ve en önemlisi, kabul görmüş uygulamalara şüpheyle yaklaşan biriydi. Hayatının çalışmalarını yönlendiren tek bir soru vardı: Şoktaki hastalar neden ölür ve bu süreci tersine çeviren şey nedir?
Crile'ın şoka olan ilgisi teoriden değil, doğrudan klinik başarısızlıktan doğdu. Genç bir hekimken, yakın bir arkadaşının ampütasyon sonrası hemorajik şoktan ölmesine tanık oldu. Soğuk, nemli cilt, taşikardi, hipotansiyon, genişlemiş göz bebekleri gibi klinik belirtiler onu derinden etkiledi. Crile'ı en çok rahatsız eden şey ölümün kendisi değil, sunulan tedavilerin yetersizliğiydi.
Crile, bunu kaçınılmaz bir durum olarak kabul etmek yerine, hakim dogmayı sorguladı.
Vazomotor tonus, kalp debisi, kan basıncı ve perfüzyon gibi kavramların yeterince anlaşılmadığı bir dönemde bu konuları inceledi. Şok için kabul görmüş birçok tedavinin sadece etkisiz değil, aynı zamanda aktif olarak zararlı olduğunu gösterdi. Kıdemli meslektaşlarına meydan okudu, yaygın inanışları yıktı ve bunun sonucunda mesleki şüpheciliğe maruz kaldı.
Crile, her anlamda entelektüel bir isyancıydı.
Adrenalin: Kesinliğe Varmayan Keşif
Crile'ın günümüzde adrenalin (epinefrin) olarak bilinen adrenal özütleriyle yaptığı deneyler, daha geniş kapsamlı fizyolojik araştırmasının bir parçasıydı. Hayvan modellerinde adrenalinin kan basıncını ve koroner perfüzyonu güvenilir bir şekilde artırdığını gözlemledi. Birden fazla maddeyi test etti ve yalnızca adrenalinin ve hacim genişlemesinin tutarlı hemodinamik etkiler ürettiği sonucuna vardı. Bununla birlikte, çağdaşlarının hepsi adrenalin konusundaki coşkusunu paylaşmadı. O dönemde tanınmış bir meslektaşı olan Dr. John Smith, bu bulguların klinik ortamlardaki evrenselliğini ve uzun vadeli etkinliğini sorgulayarak, daha temkinli, kanıta dayalı bir yaklaşımı savundu. Crile, 1906'da yaklaşık 10 kilogram ağırlığındaki bir köpekte kalp durmasına neden oldu ve adrenalin uyguladı; kalp tekrar atmaya başladı.1
Bu deney o zamandan beri efsaneleştirildi, ancak orijinal bağlamı önemlidir. Crile, adrenalini bir tedavi yöntemi olarak sunmadı veya evrensel olduğunu iddia etmedi. Nabzı geri getirmenin hayatı geri getirmekle eşdeğer olduğunu savunmadı. Zamanlamaya, fizyolojiye, dolaşıma ve eğitimli uygulamaya vurgu yaptı. Canlandırma tanımları arasında arteriyel kanülasyon, koroner damarlara sıvı akışını sağlamak için serum fizyolojik infüzyonu, senkronize göğüs basıncı ve hızlı müdahale yer alıyordu.
Bu yaklaşım, protokole dayalı tıp değildi. Eleştirel düşünmeye dayalı bir tıp anlayışıydı.
Hipotez Nasıl Doktrin Haline Geldi?
Başarısızlık daha sonra geldi.
Zamanla, Crile'ın incelikli fizyolojik içgörüleri basitleştirildi, orijinal bağlamından koparıldı ve tek bir tekrarlanabilir eyleme indirgendi: epinefrin uygulamak. Türler, vücut ağırlıkları veya etiyolojiler arasında hiçbir zaman titizlikle doğrulanmamış olan dozaj standart hale geldi. Tekrarlama alışkanlığa, alışkanlık kılavuzlara ve nihayetinde kılavuzlar zorunlu uygulamalara yol açtı.
Bir deney olarak başlayan şey, bir yükümlülüğe dönüştü.
Günümüzde, bir asırdan fazla bir süre sonra, kalp durması sırasında hastanın ağırlığı 50 kilogram veya 150 kilogram olsun, kalp durmasının hipoksik, septik, aritmik veya toksikolojik kökenli olması fark etmeksizin aynı dozda epinefrin uygulanmaktadır.
Bu uygulama bilimsel bir temele dayanmamaktadır. Alışkanlık haline gelmiş, ritüelleşmiş ve asıl veri odaklı amacından ve hedeflenen sonuçlarından kopmuştur.
ROSC: Yanıltıcı Bir Son Nokta
Adrenalin (epinefrin) savunucuları genellikle tek bir ölçüte işaret eder: kendiliğinden dolaşımın geri dönüşü (ROSC). Epinefrin koroner perfüzyon basıncını artırır. Kan basıncını yükseltir. Nabzın yeniden ortaya çıkma olasılığını artırır.
Ancak ROSC hayatta kalmak anlamına gelmez..2
Hayatta kalmak nörolojik iyileşme anlamına gelmez.3
100 yılı aşkın süredir kullanılmasına rağmen, epinefrinin kalp durmasından sonra nörolojik olarak sağlam hayatta kalmayı iyileştirdiğine dair ikna edici bir kanıt bulunmamaktadır. Mevcut kanıtlar, endişe verici bir dengeyi göstermektedir: bozulmuş serebral mikrosirkülasyon pahasına iyileştirilmiş spontan dolaşımın geri kazanılması (ROSC). Yoğun vazokonstriksiyon, kalbi yeniden çalıştırırken aynı zamanda iskemik beyin hasarını kötüleştirebilir. PARAMEDIC-2 çalışması bu bulgularla örtüşmekte olup, ROSC oranları iyileşse de, belirsiz hayatta kalma faydasının, epinefrinin kalp durması sırasındaki rolünün karmaşıklığını ve sınırlamalarını vurguladığını ortaya koymaktadır.4
PARAMEDIC-2 çalışması, epinefrin kullanımının plasebo kullanımına kıyasla 30 günlük hayatta kalma oranında önemli ölçüde daha yüksek bir sonuç verdiğini buldu, ancak bazı sonuçlar elde edildi. Nörolojik açıdan olumlu sonuç alma oranında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Çünkü epinefrin grubunda hayatta kalanların daha fazlasında ciddi nörolojik bozukluk vardı. Dolayısıyla, "herkes hayatta kalıyor" diye bir televizyon dizisi izlemiyorsanız, epinefrin anlamlı bir iyileşmeyle hayatta kalmayı artırmıyor.5
Bunu on yıllardır biliyoruz.
1990'lı yılların başlarından itibaren, canlandırma sırasında kümülatif epinefrin dozlaması ve bunun anlamlı sonuçlarla ilişkisinin olmaması konusunda endişeler dile getirildi. Ancak uygulama devam etti. Doz artırıldı. Algoritma değişmeden kaldı.
Bu süreklilik bilgisizlikten değil, kurumsal ataletten kaynaklanmaktadır. Genellikle akreditasyon kuruluşları tarafından oluşturulan yapısal teşvikler, protokole uyumu güçlendirir ve bu ataleti sürdürmede önemli bir rol oynar. Bu teşvikler, protokollere uyumun hem beklendiği hem de ödüllendirildiği bir ortam yaratarak, bu uygulamaları klinik rutinlere ve sistemlere derinlemesine yerleştirir.
Akıl Hastalığının Tanımı - Klinik Uygulaması
Sıkça alıntılanan delilik tanımı—aynı şeyi tekrar tekrar yapıp farklı sonuçlar beklemek—klişe haline geldi. Ancak bu bağlamda, bu retorik bir abartı değil. Olan bitenin kesin bir açıklamasıdır.
Epinefrin uyguluyoruz.
Geçici ROSC gözlemliyoruz.
Nörolojik sağkalımı iyileştirmeyi başaramadık.
Biz de tekrar epinefrin uygulayarak karşılık veriyoruz.
Ardından süreci kanunlaştırıyoruz.
Amerikan Kalp Derneği, en önemli sonucu sağladığına dair hiçbir kanıt olmamasına rağmen, epinefrini canlandırmanın temel taşı olarak tanıtmaya devam ediyor. Gerekçe artık bilimsel değil; prosedürel. Epinefrin varlığını sürdürüyor çünkü onu kaldırmak, on yıllarca süren protokol uygulamasının vaat edileni sağlamadığını kabul etmeyi gerektirecektir.
Kurumlar bu itirafı yapmaya nadiren isteklidirler.
Protokol İmparatorluk Olarak
Protokoller başlangıçta araçlar olarak tasarlanmıştı; karmaşık ortamlarda klinisyenleri desteklemek amacıyla kullanılan karar destek araçlarıydı. Zamanla ise tamamen farklı bir şeye dönüştüler: kontrol araçlarına.
Protokoller artık hastalardan çok kurumlara hizmet ediyor. Sorumlulukları basitleştiriyorlar. Faturalandırmayı standartlaştırıyorlar. Büyük sistemlerin öngörülebilir şekilde çalışmasını sağlıyorlar. Ancak öngörülebilirlik, doğrulukla eş anlamlı değildir.
Protokoller fizyolojinin önüne geçtiğinde tehlikeli hale gelirler.
Anlatılar, Kanıtlar Değil
Modern tıp giderek mekanizmalardan ziyade anlatılar üzerinden işliyor. Bir anlatı yerleştiğinde—"erken epinefrin hayat kurtarır", "tedavi paketleri sonuçları iyileştirir", "standartlaştırma güvenliğe eşittir"—kendini pekiştirir. Anlatıyı destekleyen veriler güçlendirilir. Anlatıyı sorgulayan veriler ise önemsizleştirilir veya yeniden çerçevelendirilir.
Bunun nedeni, hekimlerin kariyerlerinin başlarında protokolleri takip etmeye eğitilmeleri, sapmaların caydırılması ve uyumun ödüllendirilmesidir. Zamanla, bu ortam fizyolojik muhakemenin azalmasına ve yerini algoritmik reflekslerin almasına yol açar. Kritik bir canlandırma senaryosunda protokolü sorgulayan genç bir stajyerle ilgili bir örneği hatırlıyorum. Stajyer, ortaya çıkan kanıtlara ve hastanın özel ihtiyaçlarına dayanarak alternatif bir öneri sunduğunda, yanıt açıklık değil, azarlama oldu. Bu eylem, yenilik yerine itaatsizlik olarak algılandı ve tıp kültürünün eleştirel düşünmeyi nasıl sıklıkla bastırdığını gösterdi. Bu tür deneyimler, yerleşik normlara meydan okumayı nadiren teşvik eden bir sistemi güçlendirir ve algoritmik yaklaşımı daha da pekiştirir.
Sonuç olarak, tıbbi uygulamaları verimli bir şekilde gerçekleştiren ancak nadiren sorgulayan bir nesil hekim ortaya çıkıyor.
Kırk Yıl Boyunca Yatak Başında
40 yılı aşkın süredir canlandırma ve yoğun bakım alanlarında çalışıyorum. Acil servisler, yoğun bakım üniteleri, ameliyathaneler, hava ambulansları ve zorlu ortamlar dahil olmak üzere akla gelebilecek her türlü ortamda binlerce canlandırma işlemine katıldım.
Hangi müdahalelerin etkili, hangilerinin etkisiz olduğunu bizzat gözlemledim. Dikkat çekici bir vakada, acil servise kalp durmasıyla gelen bir hasta vardı. Standart protokol, ilk CPR'ın ardından hemen epinefrin uygulanmasını gerektirse de, hastanın özel durumu beni alternatif bir yaklaşım izlemeye yönlendirdi. Protokole sıkı sıkıya bağlı kalmak yerine, beyin perfüzyonunu optimize etmeye öncelik verdik ve hastanın oksijenlenmesi ve dolaşımı stabilize olana kadar epinefrin uygulamasını erteledik.
Bu sapma, yalnızca kendiliğinden dolaşımın geri dönmesiyle değil, aynı zamanda dikkat çekici bir nörolojik iyileşmeyle de sonuçlandı. Sıkı protokol uygulamasına rağmen istenen sonucun elde edilemediği birçok vakadan farklı olarak, bu hasta önemli nörolojik hasarlar olmadan taburcu edildi. Bu tür deneyimler, protokollerin değerli birer rehber olsa da, klinik yargının yerini almaması gerektiğini göstermektedir.
Tecrübe, kanıtın yerini tutmaz; ancak kalıpları ortaya çıkarır. Ve buradaki kalıp, şüphe götürmez derecede açıktır.
Protokoller sessizce başarısız olmaz, hastaların ölümüne neden olur.
"Protokoller hastaları öldürür" iddiası rahatsız edici olsa da abartı değildir. Protokoller bireyselleştirilmiş klinik yargıyı bastırdığında, gerekli sapmaları geciktirdiğinde veya sonuçları iyileştirmeyen müdahaleleri zorunlu kıldığında, önemli zararlara neden olabilirler.
Bu durum sadece epinefrinle sınırlı değildir.
Bunu, zamanlamayı fizyolojinin önüne koyan sepsis tedavi paketlerinde, akciğer heterojenliğini göz ardı eden ventilasyon stratejilerinde, birbirinden oldukça farklı metabolik durumlara tek tip hedefler koyan glisemik kontrol protokollerinde, beslenme kılavuzlarında, antikoagülasyon algoritmalarında ve yaşam sonu bakım yollarında görüyoruz.
Ortak özellik kötülük değil, katılıktır.
Crile'ın Son Dersi
George Crile, modern tıbbın unuttuğu bir şeyi anlamıştı: bilim geçicidir. Tedaviler, bilindik oldukları için korunmak yerine, sonuçlar ışığında sürekli olarak yeniden değerlendirilmelidir.
Crile, kariyerini zararlı dogmaları yıkmaya adadı. Kabul görmüş uygulamaları eleştirdi. Kanıtlar gerektirdiğinde görüşlerini değiştirdi. Tıbbın sabit bir doktrin değil, yaşayan bir disiplin olduğuna inanıyordu.
Crile bugün avukatlık yapıyor olsaydı, anlamlı bir sonuç faydası olmaksızın, yüzyıllardır kalp durmasında epinefrinin eleştirel olmayan bir şekilde kullanılmaya devam etmesini savunacağını hayal etmek zor olurdu.
Sorun Crile'ın yanılıyor olması değil.
Sorun şu ki, Crile gibi düşünmeyi bıraktık.
Sonuç: İmparatorluk Çöküyor
Tıp sisteminin gerilemesi, hekimler arasında zekâ veya özveri eksikliğinden kaynaklanmıyor. Aksine, klinik yargının yerini itaatin aldığı ve altta yatan mekanizmalar yerine anlatılara öncelik veren sistemlerden kaynaklanıyor.
Protokoller put haline geldi. Onlara meydan okumak sapkınlık olarak değerlendiriliyor. Oysa tarih açıkça gösteriyor ki, tıp ancak dogmalar sorgulandığında ilerleme kaydeder.
Epinefrin vermeye devam ediyoruz. Nörolojik sağkalımı iyileştirmeyi başaramıyoruz. Protokolün doğru olması gerektiğinde ısrar ediyoruz.
Bu bilim değil.
Bu tam bir delilik.
Tıp, fizyolojik akıl yürütmeyi önceliklendirme, yerleşik uygulamaları amansızca sorgulama ve yaygın anlatılardan ziyade sonuçlara değer verme cesaretini yeniden kazanana kadar, bu hatalar güvenle, etkili bir şekilde ve felaket sonuçlarla tekrarlanmaya devam edecektir.
Şok tedavisini sorgulamayı ve geleneksel görüşlere meydan okumayı öğreten George Crile, sadece canlandırmanın babası olarak değil, aynı zamanda görmezden geldiğimiz bir uyarı olarak da hatırlanacak.
Referanslar:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Canlandırmada vizyoner bir zihin. diriltme 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hiperoksi ve kardiyopulmoner resüsitasyon sonucu: Veriler nerede?. Yoğun Bakım Şoku. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası norepinefrin ve böbrekler: Bu konudaki tüm tartışmalar neyle ilgili? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, ve diğerleriHastane Dışı Kalp Durmalarında Epinefrinin Rastgele Seçilmiş Bir Çalışması. N Eng J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Televizyonda kardiyopulmoner resüsitasyon: TVMD çalışmasıAmerikan Acil Tıp Dergisi. 2018;36:2124-2126.
-
Joseph Varon, MD, Yoğun bakım uzmanı, profesör ve Bağımsız Tıp Birliği Başkanıdır. 980'den fazla hakemli yayına imza atmış ve Bağımsız Tıp Dergisi'nin Genel Yayın Yönetmeni olarak görev yapmaktadır.
Tüm mesajları göster
