PAYLAŞ | YAZDIR | E-POSTA
Giriş
İçinde önceki haberKanıta Dayalı Tıp (KDT) hakkında on pratik ve somut eleştiri sundum. Ancak KDT ile ilgili daha da büyük metafizik, ontolojik ve epistemolojik sorunlar mevcut. Birçok yazar, KDT ve kanıt hiyerarşilerinin tıp felsefesindeki önemli tartışmaları göz ardı ettiğini savunuyor. Bu makalede, KDT ve kanıt hiyerarşileriyle bağlantılı yedi felsefi tartışmayı inceleyeceğim:
- Bilimde nedensellik genellikle hiyerarşiler aracılığıyla kurulmaz;
- Delil ve yorum iki ayrı şeydir;
- Çıkarımsal boşluk kapatılamaz olabilir;
- Bayes istatistiklerinin, RCT'lerde kullanılan frekansçı istatistiklerden çok daha üstün olduğu uzun zamandır kanıtlanmıştır;
- Bilim hiçbir zaman hipotezleri kanıtlayamaz, sadece çürütebilir;
- Gerçek tıbbi uygulama zorunlu olarak pragmatiktir ve EBM'nin nesnelciliğinden farklıdır; ve
- Tıp bir bilim değil, bir uygulamadır.
Bilimde Nedenselliğin İnşa Edilme Biçimi Hiyerarşiler Değildir
Bazı yazarlar, EBM'nin temel bilimin (aynı zamanda "temel" veya "temel" bilim olarak da adlandırılır ve bu bölümde bu üç terimi eşanlamlı olarak kullanacağım) katkılarını göz ardı etme ve görmezden gelme eğiliminde olduğunu belirtmiştir. Tezgah araştırması, "insan olmayan denekler kullanılarak kontrollü bir laboratuvar ortamında yapılan herhangi bir araştırma" olarak tanımlanır. Odak noktası, bir hastalık veya hastalık sürecinin altında yatan hücresel ve moleküler mekanizmaları anlamaktır ("Temel araştırma", t.y.). Merriam Webster Sözlüğü, temel bilimi, "tıbbın incelenmesinde temel olan bilimlerden herhangi biri (anatomi, fizyoloji, bakteriyoloji, patoloji veya biyokimya gibi)" ("temel bilim", t.y.) olarak tanımlar.
CEBM kanıt hiyerarşisi, temel bilimi beşinci kanıt seviyesi olarak listeler; bu da Strauss ve ark. (2005) ve diğerlerinin okumaya değer bulduğu eşiğin altındadır. Açıkça belirtmek gerekirse, CEBM ve diğer kanıt hiyerarşileri, standart bilimi tıp çalışmalarından tamamen dışlamaz; doktorların klinik kararlar alırken standart bilimi dikkate almasını yasaklar (muhtemelen diğerleri, yani ilaç şirketleri ve akademik araştırmacılar daha kapsamlı bir yaklaşımla devam etmekte özgürdür). Temel bilimi bu şekilde dışlamak tuhaf bir tercihtir, çünkü temel bilim her zaman nedensellik kurmanın temel bir bileşeni olmuştur.
Bluhm (2005) yazar,
[T]aza [laboratuvar] araştırmaları ve klinik (epidemiyolojik) araştırmalar birbiriyle yakından ilişkilidir. Epidemiyoloji tarihi, biyomedikal araştırmaların bu yönlerinden birindeki ilerlemelerin genellikle diğerindeki ilerlemelere bağlı olduğunu göstermektedir; bu nokta özellikle bulaşıcı hastalıklar söz konusu olduğunda belirgindir, ancak kronik hastalıkları anlamak için de aynı derecede önemlidir (s. 538).
Bluhm (2005), EBM'nin kanıt hiyerarşilerinden, hem epidemiyolojinin hem de laboratuvar tabanlı biyokimyanın el ele çalıştığı "kanıt ağlarına" geçmesi gerektiğini savunuyor (s. 535). Bu, bir yere kadar ince bir nokta, ancak bana öyle geliyor ki, bu kanıt ağları fikri daha da ileriye götürülebilir; hem doktorların hem de hastaların öznel bilgeliğini de kapsayacak şekilde. Bu noktayı makalenin ilerleyen kısımlarında ayrıntılı olarak ele alacağım.
Rawlins (2008) yazıyor:
Hiyerarşiler, yargıyı, mevcut kanıtların niteliğine ilişkin aşırı basitleştirilmiş, sözde nicel bir değerlendirmeyle değiştirmeye çalışır... Kanıt hiyerarşileri, çeşitli yaklaşımların kabul edilmesiyle, hatta benimsenmesiyle değiştirilmelidir (s. 586).
Altındağ (2009) kanıt hiyerarşilerinde patofizyolojinin bozulmasının haksız olduğunu savunur, "çünkü patofizyoloji genellikle nedenselliğe ilişkin daha temel bir anlayış sağlar ve hiçbir şekilde bilimsel olarak daha aşağı değildir" (s. 180).
La Caze (2011) kanıt hiyerarşilerinin temel bilimin katkılarını göz ardı ettiği konusunda endişelerini dile getiriyor. Yukarıda belirtildiği gibi, temel bilim genellikle kanıt hiyerarşilerinin alt kademelerine atanır. Farklı kademelere yapılan atamalar aslında "kalite" referansına dayanarak gerekçelendirilse de, "KDT savunucuları, temel bilimi KDT hiyerarşisinde bu kadar alt sıralara yerleştirmek için çok az gerekçe sunarlar" (La Caze, 2011, s. 96). “KDT savunucuları, klinisyenleri, temel bilimin sağladığı farmakoloji ve fizyolojinin mekanik anlayışından ziyade, büyük randomize çalışmaların sonuçlarına dayanarak karar almaya teşvik ediyor” (La Caze, 2011, S. 83).
EBM hareketinin Sackett ve diğerleri gibi liderlerinin (1996) EBM hakkındaki erken açıklamalarda kanıtların bütünlüğünün entegre edilmesinden bahsetmişken, pratikte kanıt hiyerarşileri, hangi çalışmaların (RCT'ler) okunacağı ve hangi kanıtların göz ardı edileceği (diğer her şey) konusunda bir sıralama mekanizması haline gelmiştir. Kanıtların bütünlüğünü değerlendirmeyi öneren bütüncül tıp yaklaşımlarının aksine, EBM'de "rastgele çalışmalardan elde edilen kanıtlar, temel tıp bilimlerinden gelen kanıtlar da dahil olmak üzere hiyerarşinin alt basamaklarından gelen kanıtları gölgede bırakmaktadır" (La Caze, 2011, s. 84):
La Caze (2011), temel bilimi savunurken, aşağıda daha derinlemesine incelenecek bir konuya dikkat çekiyor: Bir örneklem popülasyonundan belirli bir hastaya çıkarım yapma sorunu (La Caze buna “dış geçerlilik” sorunu diyor ve Upshur (2005) aşağıda buna “çıkarımsal boşluk” olarak değinmektedir).
EBM'nin tıbbi kanıt açıklaması, temel bilim ve uygulamalı klinik araştırma mekanizmalarının ne kadar birbiriyle ilişkili olduğunu fark etmede başarısız olur. EBM, farklı tıbbi kanıt türlerini ayrı ayrı ele almakta hatalıdır. EBM'nin tıbbi kanıt açıklamasının sorunları, özellikle klinik çalışmaların bireysel hastalar için uygunluğu değerlendirilirken belirginleşir. Bu, 'dış geçerlilik' sorunudur. Dış geçerlilik, bir çalışmanın sonuçlarının çalışma dışındaki hastalara ne ölçüde genelleştirilebileceğidir ve iç geçerlilikle faydalı bir şekilde karşılaştırılır. İyi bilinen bir gerçek olmasına rağmen, EBM literatüründe dış geçerlilik sorununun nasıl aşılabileceğine dair çok az bilgi vardır. Bunun nedeni, dış geçerlilik sorununa verilen herhangi bir yanıtın, klinik araştırmayı temel bilim ışığında yorumlamaya dayanmasıdır. EBM, temel bilim ve klinik araştırma arasındaki ilişkiye dair bir açıklamadan yoksun olduğu için yetersiz kalmaktadır (La Caze, 2011, S. 89).
Bilim ve tıbbın çeşitli dalları genellikle iç içe geçmiş bir sistem olarak birlikte çalışırlar, bu nedenle EBM'nin sistemin bir kolunu diğerlerinin hepsinden üstün tutması tuhaftır.
Teori, deney ve veriler birbirine bağlıdır; deney modellerini belirleyen ve değerlendirmeye yardımcı olan temel bilim, uygulanan klinik araştırmaların sonuçlarının bir parçasıdır (La Caze, 2011, s. 94)….Klinik araştırmalar temel bilimi çürütebilir, ancak daha sıklıkla temel bilimde açıklanan mekanizmaların klinik bakımda nasıl gerçekleştirildiğine dair anlayışı geliştirir ve iyileştirir. Tıpkı temel bilimin tek başına hasta sonuçlarını tahmin edememesi gibi, klinik araştırmaların istatistiksel bulguları da sonuçların nasıl uygun şekilde uygulanabileceği konusunda tek başına yol gösterici olamaz. Temel bilime ve uygulamalı klinik araştırmaların istatistiksel bulgularına ayrı ayrı bakmak yerine, bu kanıt kaynakları arasındaki bağlantıları fark ederek çok daha fazla ilerleme kaydedilebilir (s. 96).
Tezgah biliminin karalanması, EBM'nin sistemleri nasıl göz ardı ettiğinin ve belirli parçaları ve belirli aktörleri nasıl ayrıcalıklı kıldığının bir başka örneğidir.
Kanıt ve Yorum İki Farklı Şeydir
Upshur ve Tracy (2004) kanıtların tek başına ne yapılması gerektiğini göstermediğini belirtir; yorumlama Kanıtın önemi büyüktür. Ancak EBM, kanıt ile yorum arasındaki bu ayrımı göz ardı eder ve uygun kanıtın (onlara göre RCT'ler) belirleyici olduğunu ima eder. Bu süreçte, tartışmasız bir şekilde, gerçek tıbbi uygulamalara aykırı olan deterministik bir felsefeyi gizlice dahil ederler. Upshur ve Tracy (2004) EBM yoluyla ortaya çıkan kanıta ilişkin kesin görüşü düzeltmek için çaba sarf eder:
Kanıtların, dikkat edilmesi gereken belirgin özellikleri vardır. Klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlar geçici, çürütülebilir, ortaya çıkan, eksik, (etik, ekonomik ve hesaplamalı güçler tarafından) kısıtlanmış, doğası gereği kolektif, yardım disiplinleri arasında asimetrik olarak dağılmış, tarihsel olarak sınırlı ve piyasalardan etkilenmiştir (Upshur, 2000) (Upshur ve Tracy, 2004, S. 201).
Ancak kanıtları uygulamak aslında farklı bir beceri seti gerektirir:
Tıp uygulama sanatı ancak deneyimle öğrenilir. Miras değildir. Sonradan öğrenilemez. Görmeyi, duymayı, hissetmeyi, koklamayı öğrenin ve yalnızca pratik yaparak uzman olabileceğinizi bilin (Osler, 1968, Upshur ve Tracy'den alıntı, 2004, S. 202).
Upshur'un kanıtlara ilişkin görüşleri Gupta ile olan bu yazışmada da ortaya çıkmaktadır (2003):
…Upshur (kişisel iletişim), kanıtın kendi başına gerçeği oluşturmadığını; aksine, kanıtın neyin doğru olduğuna inanıldığını belirlemede rol oynadığını belirtir. Kanıtın hukuki kavramına bir karşılaştırma olarak işaret eder. Bir mahkeme davasında, 'kanıt', bir suç sırasında gerçekte ne olduğuna dair çeşitli teorileri desteklemek için kullanılır. Bu teorilerden biri, mevcut kanıtlara dayanarak, doğru olma olasılığı en yüksek olan olarak 'keşfedilir'. Sonuçları destekleyecek kanıtların seçimi müzakere edilir ve tartışılır ve bir müzakerecinin veya müzakereci grubunun diğerine göre gücü, baskısı ve kişisel çıkarı gibi sosyal ve diğer güçlerden etkilenir. Bu güçler, hangi sonuçların veya teorilerin nihayetinde doğru olma olasılığı en yüksek olarak seçileceği üzerinde etkili olabilir (Gupta, 2003, S. 116).
Gupta (2003) devam ediyor:
[K]anıt, bir olguya atfedilen bir statüdür ve en azından kısmen, olgunun belirli bir sonucun doğru olma olasılığını artırdığına dair öznel ve toplumsal bir yargıyı yansıtır. Herhangi bir olgu kümesi için, birden fazla sonuç veya teori için kanıt sayılabilecek birçok mevcut olgu bulunabilir. Ancak, yalnızca bazı olgular, birkaç seçenek arasından seçilen tek bir başarılı sonuç veya teori için kanıt olarak kabul edilecektir. Dolayısıyla, kanıt, EBM'nin ima ettiği gibi, yalnızca araştırma verileri veya olgular değil, çeşitli toplumsal ve felsefi gündemlere hizmet eden bir dizi yorumdur (s. 116).
Tıpta karmaşık sorunları çözmek isteyenler için, kanıt ve yorum arasındaki ilişki son derece önemlidir. Sadece kârlı ilaçlar satmak isteyenler içinse, bu ilişki o kadar önemli değildir. EBM'nin kanıt ve yorum arasındaki temel ayrımı yeterince ele almamış olması gerçekten endişe vericidir.
Çıkarımsal Boşluk Kapatılamaz Olabilir
Upşur (2005) deneylerde kullanılan örneklem popülasyonunun, belirli bir tedaviyi kullanan gerçek popülasyondan genellikle oldukça farklı olduğunu belirtiyor. Doktorların, bir örneklem popülasyonundan kendi hastalarına yönelik çıkarımlar yapması bekleniyor; ancak Upshur (2005) bu tür çıkarımların (bazen ekstrapolasyon veya çıkarım olarak da adlandırılır) göründüğünden daha sorunlu olduğunu savunur. Şöyle yazar:
RCT'ler ve meta-analizler biçimindeki klinik araştırma kanıtları, en iyi ihtimalle geçici bir gerekçe sunar; yani, X ilacı işe yarayabilir, X ilacı işe yarayacaktır. Mevcut çeşitli ilaçlarla başarılı bir tedavi olasılığı önemli ölçüde değişiklik gösterir; bu faydaları çerçevelemenin çok çeşitli yolları vardır, ancak her zaman işe yarayan bir tedavi diye bir şey yoktur. Sonuç olarak, bu tür kanıtlar hakkında hiçbir şekilde yönlendirici bir şey yoktur ve ap değeri veya güven aralığı hakkında da kaçınılmaz bir şey yoktur: kanıtlar bir hekime veya hastaya ne yapması gerektiğini söylemez ve ikna edici bir epistemik veya ahlaki güce sahip değildir (s. 483).
Upşur (2005) tıbbın, RCT'lerdeki ortalama sonuçların, bireysel hasta için hangi tedavinin uygun olduğunu göstermemesi nedeniyle, azaltılamaz bir sorunla karşı karşıya olduğunu göstermektedir. Ancak mevcut haliyle EBM, bu "çıkarımsal boşluğu" göz ardı etmektedir. Şöyle yazıyor:
[M]eta-analiz ve RCT'ler, popülasyonlar arasında dağıtılan ortalama değerler olan sonuç ölçütlerini hesaplamak için istatistiksel teknikler kullanır. Tedavi etkilerinin heterojenliği etrafında indirgenemez bir sorun var gibi görünüyor (Kravitz, Duan ve Braslow 2004)…. [M]ertelemeli bir sonuca sahip olmak, hiçbir şekilde herhangi bir hasta için ne yapılması gerektiğini yönlendirmez. Ortalama olarak, X ilacının Y durumu için plasebodan daha iyi olduğunu bilmek, X ilacının Y durumu olan belirli bir hasta için işe yarayacağını söylemez. Bu hala yanlış uygulama olasılığını bırakır. Kişi, X ilacının Y durumu için Z hastası için uygun manevra olduğuna inanabilir, ancak gerçekte hiçbir etkisi olmadığını veya hatta zararlı etkileri olduğunu bulabilir (s. 488).
Bu çıkarımsal boşluğun kapatılması pek olası değildir çünkü insan popülasyonunda sonsuz bir çeşitlilik vardır ve tıbbi müdahalelere verilen tepkiler de her zaman farklılık gösterecektir. Bayes istatistikleri, yeni kanıtlar elde edildikçe (hipotezin ön olasılığını etkileyen koşullu olasılıklar) tahminlerin sürekli olarak iyileştirilmesine olanak tanıdığı için boşluğu biraz daraltmaya yardımcı olabilir (bir sonraki bölüme bakın). Ancak Bayes istatistikleriyle bile, ortaya çıkarılabilecek en iyi şey olasılıklardır, EBM'nin deterministik düşüncesi değil. Bunlar tıp felsefesinin özünde yatan sıra dışı tartışmalardır ve EBM savunucularının RCT'leri klinik kararlar için tek araç haline getirerek tam da bu tür tartışmaları atlatmaya çalışmalarıdır.
Bayes İstatistikleri, RCT'lerin Güvendiği Frekansçı Yaklaşımdan Uzun Zaman Önce Üstün Olduğunu Kanıtladı
Worral (2002) kanıta dayalı tıpta RCT'lere aşırı güvenilmesine yönelik eleştirisinde giderek zayıflıyor. Çizdiği tablo, KDT'nin epistemolojik temeli konusunda frekansçı istatistikçiler ile Bayesçi istatistikçiler (ve filozoflar) arasında bir mücadele. Frekansçı istatistikçilerin, araştırma önyargısının üstesinden gelmek için bir tür mucizevi çözüm olarak RCT'leri kanıt hiyerarşisinin en üstüne çıkardıklarını, ancak böyle bir sıralamanın kanıtlarla desteklenmediğini belirtiyor.
Worrall (2002) geleneksel olarak rastgeleleştirmenin lehine üç argümanın kullanıldığını yazar:
- “Önemlilik Mantığından Fisherian Argümanı” — yani, frekansçı önem testlerinin, tanım gereği, geçerli olmak için rastgeleleştirme gerektirdiği, “böylece denemedeki herhangi bir bireyin her iki grupta da yer alma olasılığının eşit olduğu” (s. 321);
- “Rastgeleleştirmenin bilinen ve bilinmeyen tüm değişkenleri kontrol ettiği” inancı (s. 321); ve
- Seçim yanlılığı için rastgeleleştirme kontrolleri (s. 324).
Worrall (2002) bu argümanların hiçbirinin yakından incelenmeye dayanamayacağını ileri sürmektedir.
Ronald Fisher, modern istatistik biliminin oluşmasına yardımcı olan içgörülere sahip bir İngiliz istatistikçiydi (Hald, 1998). Fisher, rastgeleleştirmenin "önemlilik testinin geçerliliğinin garanti edilebileceği" tek yol olduğunu savundu (1947, Worrall, 2002, S. 321).
Worrall (2002) bu mantık dizisine yazarak yanıt veriyor,
- “[Ö]ncelikle… argümanın kendi şartlarında bile ikna edici olduğu açık değildir [Lindley, 1982 ve Howson ve Urbach, 1993'e atıfta bulunulmuştur];”
- “İkincisi… elbette, hepsi ikna olmuş Bayesçi olmayan birçok kişi var ki, bunlar klasik anlamlılık testlerinin tamamının epistemik geçerliliği olmadığını düşünüyorlar ve dolayısıyla, anlamlılık testinin gerekçesinin rastgeleliği varsaydığı ikna edici bir şekilde gösterilmiş olsa bile, rastgeleleştirmenin gerekliliğine ikna olmayacaklar” (s. 321).
- (Dennis Lindley'den alıntı yaparak, 1982) şöyle devam ediyor: "Belirsiz sayıda olası karıştırıcı faktör vardır", dolayısıyla frekansçıların iddia ettiği gibi bilinen ve bilinmeyen tüm değişkenleri kontrol etmek aslında mümkün değildir (s. 324).
- Dahası, klinisyenin randomizasyon yoluyla körleştirilmesi seçim yanlılığını kontrol etmeye yardımcı olsa da, bu metodolojik hedefe ulaşmanın birçok yolundan sadece biridir (s. 325).
2008 yılında Michael Rawlins, Londra Kraliyet Hekimler Koleji'nde yıllık Harveian Konuşması'nı gerçekleştirdi ve burada EBM'nin birçok ilkesine meydan okudu. "İster bireyler ister tüm sağlık sistemleri için olsun, terapötik müdahalelerin kullanımıyla ilgili kararlar, mevcut kanıtların tamamına dayanmalıdır. Kanıtların güvenilir veya faydalı bir şekilde 'hiyerarşilere' yerleştirilebileceği fikri yanıltıcıdır" görüşünü dile getirdi (Rawlins, 2008, s. 579). Bu, giderek daha fazla EBM ve kanıt hiyerarşileri etrafında şekillenen bir sağlık sistemine doğrudan bir meydan okumaydı. Konuşmasının bir parçası olarak, frekansçılar yerine Bayesçilerin tarafını kibarca tuttu:
Giderek artan sayıda istatistikçi (Ashby, 2006), RCT'lerin tasarımı, analizi ve yorumlanmasında frekansçı yaklaşımın doğasında bulunan birçok zorluğun çözümünün Bayesçi istatistiklerin daha fazla kullanılması olduğuna inanmaktadır. Bu olasılık kavramı -öznel veya ters olasılık- belirli veriler göz önüne alındığında bir hipotezin var olma olasılığıdır. Dolayısıyla, frekansçı yaklaşım belirli bir hipoteze (genellikle sıfır hipotez) bağlı olarak belirli bir verinin var olma olasılığıyla ilgiliyken, Bayesçi yaklaşım bunun tersidir (yani verilere bağlı bir hipotezin var olma olasılığı) (s. 581).
Ancak "düzenleyici otoritelerin bazen Bayesçi yaklaşımların avantajları olabileceğini kabul etmekte tereddütlü davrandıklarını" belirtiyor (Berry ve diğerleri, 2005, Rawlins'de, 2008, S. 582).
“Bilim Hipotezleri Asla Kanıtlayamaz, Sadece Çürütebilir…” (Popperciler ve EBM)
Eyal Şahar (1997) benzer şekilde EBM'nin epistemik temeline de meydan okuyor - ancak Popperci bir bakış açısıyla. Doktor ve epidemiyolog Shahar, EBM'yi bazı bilim insanlarının tartışmak istemediği karmaşık epistemolojik meselelerin etrafından dolaşmak için bir yol olarak görüyor. Şöyle yazıyor: "'Kanıta dayalı tıp', en iyi ihtimalle 'tıbbın' anlamsız bir ikamesi, en kötü ihtimalle ise tıp pratiğinde yeni bir otoriterlik versiyonunun bir kisvesi" (Shahar, 1997, S. 110).
O devam ediyor:
Kanıt biyomedikal bilimi ifade ediyorsa, 'kanıta dayalı tıp' teriminin kullanımına mantıksal olarak karşı çıkmak oldukça kolaydır. En azından bir mantıksal düşünce ekolü, bilimsel çalışmanın bilimsel hipotezleri asla kanıtlayamayacağını, hatta 'neredeyse kanıtlayamayacağını', ancak prensipte onları yalnızca çürütebileceğini ileri sürer (Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). Bilimsel hipotezler -ve tıbbi hipotezler de bir istisna değildir- gerçeğe dair sonsuza dek süren varsayımlardır. Birçok testten geçmiş ve geniş bir inanan kitlesinin ilgisini çekmiş varsayımlar olabilirler, ancak bu onların kalıcı varsayımsal statülerini değiştirmez (Shahar, 1997, S. 110).
Poppercılar için EBM'deki sorun, başkalarının belirttiği genel ve teknik sorunların ötesine geçer. Aksine sorun, EBM'nin dayandığı tümevarım yönteminin (klinik bir deneyden belirli bir hastaya çıkarım yapmak) geçerli bir metodoloji olmamasıdır. Shahar (1997) yazar,
Tümevarımsal prosedürler, yani gözlemlenenden gözlemlenmeyene çıkarım yapmak, her zaman mantıksızdır (Popper 1968; Popper ve Miller 1987) ve bir klinik deney söz konusu olduğunda da aynı derecede mantıksızdır… (1) başarılı denemelerin sayısı, tedavi A'nın her zaman plasebodan üstün olduğu teorisine mantıksal destek sağlamaz ve (2) 'olumsuz' denemelerin sayısı, tedavi A'nın asla plasebodan üstün olmadığı teorisine mantıksal destek sağlamaz. Popper ve diğerlerinin ısrarla savunduğu gibi: tümevarımsal mantık yoktur. Tümevarımsal bir mantık sistemi kurmak imkansızdır (Miller 1982) (s. 111).
Upşur (2005) EBM'nin çıkarımsal boşluğu aşması nedeniyle rahatsız oldu, Shahar (1997) bu boşluğun asla tamamen kapatılamayacağını savunarak daha da ileri gider. Popperciler de benzer şekilde RCT'lerin temelinde yatan frekansçı varsayımları reddederler:
İstatistiksel hipotez testleri ve özellikle de 'istatistiksel anlamlılık' kavramı, neredeyse hiçbir çürütme olmaksızın yıkıcı eleştirilere maruz kalmıştır (Rothman 1986a; Gardner ve Altman 1986; Poole 1987; Goodman ve Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996). Eğer biri bir testin sonuçlarının istatistiksel yorumlanması için kurallarda ısrar ediyorsa (örneğin P < 0.05), ona [sic] fizikte veya klinik araştırmalarda böyle mantıksal kuralların olmadığı hatırlatılmalıdır (Shahar, 1997, P. 111-112).
Şahar (1997) heterojen bir nüfus göz önüne alındığında, kişiselleştirilmiş tıbbın kanıtlara yönelik mantıksal olarak haklı tek yaklaşım olduğunu savunur:
En iyi ampirik deneyim, en azından kronik stabil tıbbi durumlar söz konusu olduğunda, yalnızca tek bir hastayı içeren randomize, çift kör, çapraz geçişli bir çalışma ile sağlanmalıdır: söz konusu hasta (Guyatt ve ark. 1986). Mümkün olduğunda, kanıt için hiçbir literatür araştırması yapmamak, bir "n-of-1 deneme"den üstün değildir. İlginçtir ki, kanıta dayalı tıp, 1'lerde n-of-1980 deneme metodolojisini klinik uygulamaya soktukları için övülmesi gereken birkaç bilim insanının (özellikle Guyatt) başarısız bir ürünüdür. Her iki temaya da katkıda bulunanların, literatüre dayalı kanıt ve n-of-1 deneme metodolojisinin birlikte gelişemediğini neden fark edemedikleri benim için bir muammadır (s. 114).
Shahar'a (1997) göre EBM, tıbbi uygulamayla birlikte gelen belirsizliğin rahatsız edici gerçeklerini gizlemeye yönelik gayri meşru bir girişimdir:
Sürekli belirsizlik ortamında doktorların tıbbi kararları nasıl verecekleri sorulabilir. Cevap çok basit: deneysel deneyimin bir tür yorumuna dayanarak - evrensel olarak kabul görmüş mantıksal kuralları olmayan öznel bir uygulama (s. 115).
Şahar (1997) yazısını şöyle bitiriyor:
Birisi bayrağı salladığında kanıta dayalı tıp Yüzünüze karşı, şu soruya doğrudan bir cevap talep edin: Kanıta dayalı tıpta kanıt kimin kanıtıdır? (s. 116)
Doktora tezimin 5. Bölümünde sunulan kanıtlara dayanarak tez Shahar'ın sorusunun cevabını zaten biliyoruz. Pratikte, ilaç şirketlerinin yurtdışındaki (genellikle Çinli) CRO'larla yaptıkları sözleşmeler aracılığıyla ortaya koydukları, ilaç şirketlerinde çalışan hayalet yazarlar tarafından yazılan ve genellikle kendi finansal çıkar çatışmaları olan bilimsel dergilerde yayınlanan kanıtlar, EBM'nin doktorlara güvenmelerini söylediği kanıtlardır. EBM, tıp alanının gizlice ele geçirilmesidir ve yalnızca bir avuç eleştirmen, sorunlu bağlamı ve etkileri hakkında sorular sormaktadır.
Pragmatistler ve EBM
Tıp felsefesindeki pragmatik okul, EBM'nin objektivist ontolojisi olarak adlandırdıkları şeye de itiraz eder. Pragmatizm, "inançların ve teorilerin pratik uygulamalarını ve sonuçlarını vurgulayan, fikirlerin veya şeylerin anlamının, fikrin gerçek hayatta test edilebilirliği tarafından belirlendiği bir felsefe" olarak tanımlanır (pragmatizm, nd). Objektivizm, "tüm gerçekliğin nesnel ve zihnin dışında olduğunu ve bilginin güvenilir bir şekilde gözlemlenen nesnelere ve olaylara dayandığını savunan çeşitli doktrinlerden biri" olarak tanımlanır (objektivizm, nd).
İronik olan şu ki, EBM kendisini pragmatik bir hareket olarak görüyor. Fakat Goldenberg (2009) EBM'nin aslında objektivist bir felsefe olduğunu savunur.
DeVries ve Lemmens'in (2006) öne sürdüğü gibi, "kanıt", farklı paydaşların (hastalar, tıbbi araştırmacılar, hastane yöneticileri, klinisyenler, politika yapıcılar vb.) kanıt olarak neyin sayılacağına dair parametreleri üretme ve belirlemede sahip oldukları değişken güç ve otorite tarafından etkilenen sosyal bir üründür. Bu normatif değerlendirmelerin, en iyi kanıt veya bilimsel titizlik ölçütleri gibi teknik ve metodolojik değerlendirmeler lehine yer değiştirmesi etik açıdan şüpheli kabul edilir (Goldenberg 2005). Kanıta dayalı yaklaşımlar, araştırma ve tedavi sorularını yanıtlamak için en iyi kanıtı (önceden tanımlanmış standartlarına göre) bulmakla ilgilenirken, eleştirmenler zorlayıcı bir soru sorarlar: En iyi uygulama standardını kimin kanıtı belirliyor (Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin ve Harrison 2001)? (Goldenberg, 2009, S. 170).
Altındağ (2009) EBM'nin nesnelci eğilimlerinin onu günlük tıbbın taleplerine uygunsuz hale getirdiğini savunuyor.
[O]bjektiflik terimi, bilimde ve diğer bilgi arayışı faaliyetlerinde önemli bir epistemik ağırlığa sahiptir. Alegorik olarak "taştan oyulmuş, kültürel panteonumuzda ilahi bilginin sembolleri arasında duran bir figür" olarak tanımlanmıştır (Burnett 2008). Objektifliğin gerçeklik, hakikat ve güvenilirlik gibi eşit derecede güçlü kavramlarla tipik ilişkisi, bilişsel gücünü daha da vurgular. Ancak, kanıtların "konuştuğu" ve güvenilir bilginin takip ettiği bu objektivist ontoloji, (gerçek) tıbbi uygulama için mesleki bir tehlike oluşturur. Öznel içerik, araştırma gündemlerinin belirlenmesinde (hangi projelerin neden finanse edileceği), birincil araştırmalarda kanıt üretimi ve politika ve uygulamaları bilgilendirmek için hangi kanıtların seçileceği gibi süreçlerde ortaya çıkan kaçınılmaz yorumlama ve sosyokültürel etki katmanlarıyla, en katı kanıta dayalı uygulamaları bile bulanıklaştırır (Goldenberg, 2009, S. 170).
Goldenberg, EBM'ye dair bir paradoksu dile getiriyor: Bir yandan savunucuları belirli bir saf nesnellik standardına (RCT'ler aracılığıyla) başvururken, diğer yandan RCT'lerin göründükleri kadar nesnel olmadığına dair kanıtları görmezden geliyorlar.
EBM'nin katı ve kural tabanlı kanıt hiyerarşisi, pragmatik bilimsel araştırmanın açık uçlu ve doğaçlama tarzıyla tezat oluşturmaktadır. Hiyerarşinin sıralaması, EBM'nin yaratıcıları tarafından kesinlik düzeylerine dayalı olarak açıklanmıştır (Sackett vd. 1991). Bu, EBM'nin pragmatik bilimden daha nesnelci bir epistemolojiye geçiş noktası olarak durmaktadır, çünkü RCT'nin altın standart statüsünün, sağlık araştırmalarının gerçek uygulamalarında kanıtlanmayan, rastgele deneme yöntemlerinin evrensel kesinliği ve uygulanabilirliğine yönelik çeşitli soyut taahhütler tarafından sorunlu bir şekilde desteklendiği gösterilecektir. Bunun yerine, farklı sağlık araştırma çalışmaları farklı tasarımlar gerektirir ve bu nedenle altın standart bir metodoloji yoktur (Goldenberg, 2009, S. 174).
EBM'de beni en çok rahatsız eden şeylerden biri, başlı başına pozitivizm veya objektivizm değil, belirli bir kurumsal pozitivizm ve kurumsal objektivizm sergilemesidir. Demek istediğim, EBM'de (çoğunlukla) kurumsal kaynaklı verilere, düşük kalitede olduklarını gösteren kanıtlara rağmen karar alma sürecinde ayrıcalıklı ayrıcalıklar tanınırken, gözlemsel çalışmalar veya kayıtlar gibi diğer geçerli ancak genellikle kurumsal olmayan yöntemler tamamen reddedilir.
Goldenberg, “mutlakçı kesinlik arayışının EBM’nin çekiciliğini ve hızla benimsenmesini açıklayabileceğini” ileri sürmektedir (s. 181).
Paul Feyerabend (1978), bilimi kendi nesnellik ve evrensellik mitolojisine takıntılı olarak tanımlarken, tıp alanında Katherine Montgomery (2006) tıbbın kendini bir bilim olarak yanlış tanımladığını, bilimin modası geçmiş bir imaja sahip olduğunu ve ne tıbba ne de bilime adalet sağlamadığını savundu. Bilim, yine Feyerabend ve diğerleri tarafından, özgürleştirici bir hareket olarak başlayan baskıcı bir ideoloji olarak da tanımlandı. EBM, bilimsel tıbbın nesnelci açıklaması ve katı kanıt hiyerarşisiyle bu imajları bir dereceye kadar pekiştirir. Kanıt hiyerarşisi şüpheciliği çürütmek ve kesinliği sağlamak için konulmuş olsaydı, Feyerabend'in nefret ettiği bir şeye örnek teşkil ederdi: bilimin gerçek kapasitesinin çok ötesinde hakikat iddialarında bulunması. Eleştirmenler, bilimin bu epistemik kesinlik arayışını yerine getiremeyeceğinde ısrar ediyorlar. Bilim, en iyi ihtimalle - ve en iyi halinde - demokratik, geçici ve yanılabilir olduğu kabul edildiğindedir (Goldenberg, 2009, S. 182).
Mesele, bilim ve tıbbın asla kurtuluş araçları olamayacağı değil. Asıl mesele, ABD'deki mevcut bilim ve tıbbın büyük ölçüde, kârı insanların refahının önüne koyan tekelci kapitalist bilim ve tıp olması ve bu durumun onları kendi belirledikleri yöntem ve ilkelerle çatışmaya sokmasıdır.
Bilim Olarak Tıp ve Uygulama Olarak Tıp
In Doktorlar Nasıl Düşünür?, Kathryn Montgomery (2006) tıbbın ne bir bilim ne de bir sanat olduğunu, ancak bir sosyal bilim olduğunu, özellikle de Aristoteles'in pratik akıl yürütme olarak adlandırdığı şeyin sosyal akıl yürütme olduğunu savunur. phronesis. O yazar,
Tıbbın bir bilim olduğu varsayımı - fiziksel dünyanın pozitivist, gördüğünüzün ne ise o olduğu şeklindeki bir temsili - hekimler, hastalar ve toplumun tamamı tarafından neredeyse hiç sorgulanmaz. Bunun bedeli ağırdır. Bu durum, sert ve çoğu zaman acımasız bir eğitime, gereksiz yere kişisel olmayan klinik uygulamalara, memnuniyetsiz hastalara ve cesareti kırılmış hekimlere yol açmıştır (Montgomery'deki Engel 1977'ye atıfta bulunarak, 2006, S. 6).
Ancak tıp bilimi, Montgomery'ye göre doktorların işlerini nasıl yaptıklarına dair kanıtlara uymuyor (2006).
Hekimlerin kullandığı bilim ne kadar sağlam veya teknoloji ne kadar hassas olursa olsun, klinik tıp yorumlayıcı bir uygulama olmaya devam eder. Tıbbın başarısı, hekimlerin klinik yargı kapasitesine dayanır. Ne bir bilim ne de teknik bir beceridir (her ikisini de kullanmasına rağmen), ancak genel kuralların -bilimsel ilkeler, klinik kılavuzlar- belirli bir hastaya nasıl uygulanabileceğini çözme becerisidir. Bu, Aristoteles'in ifadesiyle, phronesisveya pratik akıl yürütme (Montgomery, 2006, S. 5).
Montgomery (2006) tıbbı bir "uygulama" olarak adlandırıyor ve sohbete kadim bilgeliği yeniden dahil ediyor. Şöyle yazıyor:
Bilim-sanat ikiliğinin göz ardı ettiği şey, tıbbın bir uygulama olarak karakteridir... Aristoteles şöyle tanımlar: phronesis Nikomakhos'a Etik'te, bilime değil, pratik çabalara ait entelektüel kapasite veya erdem olarak. 21. yüzyılda bilimden yararlananlar, farklı türden akılcılıkları düşünmeye pek alışık olmasalar da, phronesis veya pratik akıl yürütme yine de değerli, hatta tanıdık bir kavramdır. Yorumlayıcı, şeyleri anlamlandırmaya dayalı bir bilme biçimi olarak pratik akılcılık, bağlamı, öngörülemeyen ancak potansiyel olarak önemli değişkenleri ve özellikle de zaman içindeki değişim sürecini hesaba katar (s. 33).
Tıp, en iyi haliyle, toplumsal ve felsefi bir uygulama olarak doğru bir şekilde düşünülürse, şu anda öğretildiği şekliyle EBM bu uygulamayı kesintiye uğratır. EBM, tıp uygulamasını sıklıkçı, kurumsal bir ontolojiye sabitler. Tasarım gereği, EBM, çoklu, çelişkili ve sürekli değişen bilgi edinme biçimlerini açıkça kapatır ve bunların yerine tek bir kurumsallaştırılmış kanal olan RCT'leri koyar.
Sonuç
Başarılı herhangi bir pazarlama programında olduğu gibi, kelimelerin kendisi itiraz edilemez ve hoş: kanıta dayalı tıp. Ancak son otuz yıldır gelişmiş dünyada uygulanan Kanıta Dayalı Tıp™'ın ardındaki gerçek program kurumsal, ele geçirilmiş, tıp felsefesindeki temel tartışmaları hiçe sayıyor ve ölümcül çöp bilimi altın standart olarak sunuyor. Şunu bir düşünün: Son otuz yılda en çok satan ilaçlar arasında aşılar, SSRI'lar ve diğer psikofarmasötikler ile statinler yer alıyor. Hepsi EBM kriterleri kullanılarak lisanslandı. Ancak gerçek dünyada hiçbirinin zararlarından daha fazla faydası olduğu kanıtlanmadı. EBM, allopatik tıbbı bir Potemkin Köyü'ne dönüştürdü - arkasında neredeyse hiçbir öz olmayan güzel bir cephe.
EBM'nin tarihi bir Yunan trajedisi gibidir. Bir grup zeki ve görünüşte iyi niyetli insan, tıp uygulamalarını ele geçirmek için örgütlendi. Bunu daha iyi hale getirmek istediler. Bir süre işler yolunda gitti, ancak sonra kibir, açgözlülük, güç ve yolsuzluk her şeyi ele geçirdi. Epidemiyologlar yeni bir rahip sınıfı haline geldi ve bilimin yerine dogmatizmi koydu. Bir kez serbest bırakıldığında, EBM kontrolden çıkmış bir yük trenine dönüştü. Şimdi hastalara aktif olarak zarar veriyor ve onu kurtarmak adına allopatik tıbbı yok ediyor.
Guyatt ve diğerlerinin yaptığı gibi, onurumuzu, sağduyumuzu ve rasyonel yeteneklerimizi EBM sunağında feda etmemize gerek yok. Hileli RCT'ler kanıt değildir. Kurumsal bilim de bilim değildir. Eski yöntemlere geri dönmeliyiz. Doktorların tekrar doktor olmalarına, kanıtlara, deneyime ve sezgilere güvenmelerine izin vermeliyiz. phronesis Aristoteles'in bize öğrettiği gibi (ve Kathryn Montgomery'nin hatırlattığı gibi).
Ve ebeveynlerin tekrar ebeveyn olmalarına izin vermeliyiz. Kişisel egemenlik ve sorumluluk, tıbbın ve toplumun temelidir. Binlerce kilometre uzaktaki bir fildişi kulede oturan (ya da Tanrı yardımcımız olsun Washington, DC) maddi sıkıntılar yaşayan hiçbir epidemiyolog, bir insan için neyin en iyi olduğunu bilemez. Kurumsal EBM dönemi sona erdi ve tıbbın geleceği, kanıtların, nezaketin, yaşam deneyiminin, diyaloğun ve kişisel değerlerin bütününe dayanan, merkeziyetsiz, N-of-1, kurumsal olmayan, hükümet dışı, kişiden kişiye, doğrudan birincil bakımdır.
Referanslar
temel bilim. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
tezgah araştırması. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Bluhm, R. (2005). Hiyerarşiden Ağa: Kanıta dayalı tıp için daha zengin bir kanıt görüşü. Biyoloji ve Tıpta Perspektifler, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
Objektivizm. (nd) Farlex Partner Tıbbi Sözlüğü. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Goldenberg, MJ (2009, Bahar). İkonoklast mı yoksa İnanç mı?: Objektivizm, Pragmatizm ve Kanıt Hiyerarşisi. Biyoloji ve Tıpta Perspektifler, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Gupta, M. (2003). Kanıta dayalı tıbbın eleştirel bir değerlendirmesi: bazı etik hususlar. Klinik Uygulamada Değerlendirme Dergisi, 9 (2), 111 – 121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
La Caze, A. (2011). Kanıta dayalı tıpta temel bilimin rolü. Biyoloji ve Felsefe, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Montgomery, K. (2006). Doktorlar nasıl düşünür: Klinik yargı ve tıp uygulaması. Oxford Üniversitesi Yayınları. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
pragmatizm. (nd) Farlex Partner Tıbbi Sözlüğü. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Rawlins, M. (2008, Aralık). De Testimonio: Terapötik müdahalelerin kullanımıyla ilgili kararlara ilişkin kanıtlar üzerine. Klinik ilaç, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B. ve Richardson, W. S. (1996, 13 Ocak). Kanıta dayalı tıp: Nedir ve ne değildir. İngiliz Tıp Dergisi, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Shahar, E. (1997). 'Kanıta dayalı tıp' teriminin Popperci bir bakış açısı. Klinik Uygulamada Değerlendirme Dergisi, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Upshur, REG ve Tracy, CS (2004, Sonbahar). Meşruiyet, Otorite ve Hiyerarşi: Kanıta Dayalı Tıp İçin Kritik Zorluklar. Kısa Tedavi ve Kriz Müdahalesi, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Upshur, REG (2005, Sonbahar). İstisnalar dünyasında kuralları aramak: Kanıta dayalı uygulama üzerine düşünceler. Biyoloji ve Tıpta Perspektifler, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Worrall, J. (2002, Eylül). Kanıta Dayalı Tıpta Hangi Kanıtlar Var? Bilim Felsefesi, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
Yazarın yeniden yayınladığı Alt yığın
Toby Rogers, Avustralya'daki Sidney Üniversitesi'nden siyasi ekonomi alanında doktora ve Kaliforniya Üniversitesi, Berkeley'den Kamu Politikası alanında yüksek lisans derecesine sahiptir. Araştırma odağı ilaç endüstrisindeki düzenleyici ele geçirme ve yolsuzluktur. Dr. Rogers, ülke çapındaki tıbbi özgürlük gruplarıyla birlikte çocuklarda kronik hastalık salgınını durdurmak için tabandan siyasi örgütlenme yapmaktadır. Substack'te kamu sağlığının siyasi ekonomisi hakkında yazmaktadır.
