Cochrane İşbirliği, sağlık müdahalelerinin sistematik incelemelerini yayınlamaktadır Cochrane KütüphanesiBir zamanlar çok saygın bir kurumdu, ancak bu durum değişti ve Cochrane bürokrasisi, lonca ve mali çıkarların korunması, verimsizlik, yetersizlik, sansür ve siyasi çıkarcılık hakkında özellikle grotesk bir hikaye anlatacağım; bunu Cochrane için sonun başlangıcı olarak görüyorum.
Olayların tarihsel açıdan kalıcı bir ilgiye sahip olması nedeniyle, Cochrane'den aldığımız belgeleri ve mamografi taramasına ilişkin yayınlanmış Cochrane incelememizi ek ölüm verileriyle güncellemeye çalıştığımızda aldığımız yanıtları yükledim ve referans gösterdim.
Olayın Arka Planı
1999 yılında İsveç'te 14 yıl boyunca meme kanseri taraması yapıldıktan sonra yapılan bir çalışmada meme kanseri ölüm oranı üzerinde bir etki bulunamamıştır.1 Bu, Danimarka Sağlık Kurulu'nun benden randomize denemeleri incelememi istemesine yol açtı. İstatistikçim Ole Olsen ve ben, taramanın faydasına dair kanıtların zayıf olduğunu ve taramanın, ölüm oranını artıran zararsız hücre değişimleri ve kanserlerin aşırı teşhisi ve aşırı tedavisi nedeniyle yarardan çok zarar getirebileceğini fark ettiğimizde şaşkına döndük.
Raporumuzda, iddia edilenin aksine, taramanın mastektomiler de dahil olmak üzere radikal tedavilerin kullanımının %25-35'lik aşırı tanı oranı nedeniyle daha az değil, daha fazla olmasına yol açtığını belirttik. Ayrıca, taramanın her nedene bağlı ölüm oranını azaltmadığını da belirttik.
Raporumuzu, Danimarka parlamentosunun tarama uygulamasını oylama yapmasından bir hafta önce sunduk; ancak Sağlık Kurulu Direktörü Einar Krag raporumuzu eleştirdi ve tarama uygulamasına karşı olan bakanın oylama öncesinde raporumuzu almasını engelledi.2,3
Krag'ın görüşüne göre, Danimarkalılar bulgularımız hakkında bilgi edinmeye hak kazanmıyorlardı. Benim görüşüm, tüm dünyanın bunları bilmesi gerektiğiydi ve sonuçlarımızı şu şekilde yayınladık: Neşter, Ocak ayında 2000.4 Makalemiz medyada fırtına yarattı ve tarama savunucuları arasında büyük bir öfkeye yol açtı.3
Neşter'nin editörü Richard Horton, Cochrane Meme Kanseri Grubu editörlerinin çalışmalarımızı reddettiğini belirtti.5 incelememizin bir Cochrane incelemesi olmadığını ve onlar tarafından incelenmediğini belirterek.6 Bununla ilgili sorun ne? Neşter aşağı bir dergi değildir.
Cochrane Yönlendirme Grubu eş başkanı Jim Neilson, incelememizin sanki bir Cochrane incelemesi izlenimi verdiğinden şikayetçi oldu.7 Açıkçası, yayınlanmadı çünkü Cochrane Kütüphanesi ve Cochrane incelemesine bile benzemiyordu. Olan şey, bazı sadık tarama savunucularının sonuçlarımız hakkında çılgına dönmesi ve hiçbir bilimsel argüman sunmadan Cochrane'e şikayette bulunmasıydı.
2001 Cochrane İnceleme Skandalı
Sağlık Kurulu bize Cochrane incelemesi yapmamız için fon sağladı ancak politik olarak doğru sonuçlara ulaşmamızı sağlamak için en saçma yollarla çalışmalarımıza müdahale etmeye çalıştı.2,3 Ve incelememizi Avustralya merkezli Cochrane Meme Kanseri Grubu'na gönderdiğimizde - Avustralya'da meme taraması sunan merkez tarafından finanse edildiği için finansal çıkar çatışması vardı - bir engele takıldık. Editörler, sağlıklı kadınlarda tarama, aşırı teşhis ve aşırı tedavinin en önemli zararları hakkındaki verileri eklemeyi kesin bir şekilde reddetti, bu sonuçlar grubun kabul ettiği ve yayınladığı protokolümüzde listelenmiş olmasına rağmen. Grupla pazarlık yaparak çok zaman kaybettik ama hiçbir yere varamadık.
O dönem Cochrane tarihindeki en büyük skandal yaşandı.2,3 Kadınları dürüstçe bilgilendirmenin Cochrane loncasını ve mali çıkarları korumaktan daha önemli olduğunu düşündüğümüzden, zararlar da dahil olmak üzere tam incelemeyi gönderdik. NeşterHorton rekor bir hızla çalıştı ve incelememizin yayınlanmasını sağladı. Neşter8,9 Aynı zamanda engellenen inceleme ortaya çıktı Cochrane Kütüphanesi.10 Cochrane editörlerinden biri olan John Simes, Horton'a ısrar ettikleri değişiklikleri kabul ettiğimizi söyledi, ancak ben Horton'a Simes'ın yalan söylediğini göstermek için dahili e-postalar verdim. Horton daha sonra Cochrane'in itibarı için çok zararlı olan ilişki hakkında sert bir yazı yazdı.5
Cochrane incelememize tarama işleminin zararlarını eklememize izin verilmesi, Cochrane Yönlendirme Grubu'na ve Cochrane hakemlerine defalarca şikayette bulunmamla birlikte beş yılımı aldı.2,3,11
Cochrane, Cochrane İncelememizin Dördüncü Güncellemesini Geçerli Bir Neden Olmadan Reddetti
Cochrane incelemesini 2009'da tekrar güncelledim12 ve 2013.13 Bu olaylı bir süreç değildi. Ancak Ocak 2023'te en iyi iki davada yayınlanan daha fazla ölüm eklediğimde, Cochrane sansürüyle ilgili büyük sorunlar ve Cochrane ile ilgili önceki deneyimlerim nedeniyle çok yavaş bir editöryal süreç öngördüm.7 Bu nedenle, ortak yazarımın Mayıs 2023'te kontrol etmesinin ardından daha kapsamlı verileri kamu yararı amacıyla web sitemde yayınladım:14
Güncellenen ölüm oranı verileri, mamografi taramasının hayat kurtarmadığını daha önce olduğundan daha da açık bir şekilde gösteriyor. Meme kanseri ölüm oranı, esas olarak ölüm nedeninin farklı yanlış sınıflandırılması nedeniyle taramanın lehine önyargılı olan güvenilir olmayan bir sonuçtur. Bu nedenle bunun yerine toplam kanser ölüm oranına ve toplam ölüm oranına bakmamız gerekir. Yeterli randomizasyona sahip denemeler, meme kanseri dahil olmak üzere toplam kanser ölüm oranı üzerinde taramanın bir etkisini bulamadı (risk oranı 1.00, %95 güven aralığı 0.96 ila 1.04). Tüm nedenlere bağlı ölüm oranı da önemli ölçüde azalmadı (risk oranı 1.01, %95 CI 0.99 ila 1.04).
Cochrane süreçleriyle ilgili endişelerim haklıydı. Güncellenmiş Cochrane incelememizi gönderdikten sonra, Şubat 2024'te herhangi bir geri bildirim almamız altı ay sürdü. Aldığımız akran incelemeleri - 11 kişiden, 8'i Cochrane'den - aşırıydı, 91 sayfaya yayılmış 21 ayrı nokta vardı ve bunlara yanıt vermemiz gerekiyordu.15
Bize büyük revizyonlara ihtiyaç duyulduğu söylendi; yalnızca bir tur büyük revizyona izin verildi; ve büyük revizyonlar hala gerekliyse incelememizin reddedileceği söylendi. Bu, Cochrane için hakim dogmayı, loncayı veya finansal çıkarları tehdit eden incelemeleri gömmenin kolay bir yoluydu: Sadece büyük bir revizyona ihtiyaç olduğunu söyleyin.
Daha önce dört kez yayınlanmış bir incelemenin daha fazla ölümle ilgili bir güncellemesini gönderdiğimiz ve oldukça deneyimli bilim insanları olduğumuz için neden büyük bir revizyona ihtiyaç duyulduğunu sorguladık. Doktora tezim meta-analizle ilgiliydi;7 19 Cochrane incelemesi yayınladım; Cochrane incelemelerinde kullanılan yöntemlerin geliştirilmesine önemli katkılarda bulundum; 17 yıldır Cochrane Metodoloji İnceleme Grubu'nda editörlük yapıyorum; sistematik incelemelerin iyi raporlanmasına yönelik kılavuzlar (PRISMA) yayınladım;16,17 ve metodolojik uzmanlığım nedeniyle Kopenhag Üniversitesi'nde klinik araştırma tasarımı ve analizi profesörü oldum.
Akran değerlendirmelerine yanıt verdik18 ve revize edilmiş bir versiyon sunduk. Üç ay sonra, Merkezi Editörlük Hizmetleri Kıdemli Yönetici Editörü Liz Bickerdike'a, ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü ve Kanada Önleyici Sağlık Bakımı Görev Gücü olmak üzere iki büyük kılavuz grubunun geçtiğimiz ay içinde çelişkili öneriler yayınladığı bu alandaki hızla gelişen durum göz önüne alındığında, güncellenmiş incelememizin kamuoyuna ve karar vericilere sunulmasının bilgilendirilmiş bir tartışma için çok önemli olduğunu bildirdik. Bu nedenle, inceleme yorumlarına göre düzeltilmiş incelemeyi bir ön baskı sunucusuna yüklemeye karar verdik.
Bickerdike bundan memnun değildi: “Cochrane'in şu anda belirli bir ön baskı politikası yok ve bu nedenle yazarlara, yayınlanmamış incelemelerin ön baskılarını çevrimiçi ön baskı sunucularına yüklememelerini öneriyoruz.”
Cochrane incelemelerinin birkaç güncellemesinin önceden yayınlandığını ve incelememizi yüklediğimizi bildirdik.19 7 Haziran 2024'te şu tweeti attım:
Mamografi ile meme kanseri taraması, hayat kurtardığı ve göğüsleri kurtardığı iddiasıyla halka satıldı. Hiçbirini yapmıyor ve mastektomileri artırıyor. Kamu yararına, güncellenmiş incelememizi ön baskı olarak yükledik https://bit.ly/4c6r9K7.
Bu Cochrane dışında çok beğenildi. İlk iki gün boyunca 50,000'den fazla kişi tweetimi gördü. Bugün itibarıyla yarım milyon kişi gördü.
Güncellenen incelememizde daha fazla sorun olamayacağını düşünmüştük, ancak üç ay sonra şok olduk. 34 puana bölünmüş 38 sayfa yorum aldık.20
Bu uğursuzdu ve yorumların birçoğu çılgıncaydı. Bu, 1993'te kurucu ortağı olduğum ve yazarların aşılmaz engeller yarattıktan sonra reddetmek yerine kötü eleştirileri bile düzene sokmalarına yardımcı olduğumuz Cochrane İşbirliği değildi. Bunu, Cochrane'in, antidepresan ilaçlarını bırakmak isteyen hastalardaki protokolümü reddettiğinde de deneyimledim.21 Bunun yerine Cochrane, ilaçların ne kadar iyi olduğuna dair endüstri tipi pazarlama mesajlarıyla dolu, kalitesiz bir çekilme incelemesi yayınladı.21
Bazı hakemlerin kanser taramasının veya inceleme metodolojisinin temellerini anlamamış olması durumu daha da kötüleştirdi; ancak ne yazık ki bu durum, onların incelememizde gülünç değişiklikler talep etmelerine engel olmadı.2 Klinik mikrobiyoloji profesörü olan eşim Helle Krogh Johansen, Cochrane incelemelerimin 8'inin ortak yazarıdır ve yıllar önce Cochrane'in amatörlerin cenneti olduğunu ilan etti. Gerçekten de öyledir.
Cevabımızı hakemlere sunduk22 ve güncellenmiş inceleme.23 Editörlerin Cochrane El Kitabı ile ilgili olarak talep ettiği şeylerden biri,24 taramanın "meme kanseri ölüm oranında azalma açısından çok az veya hiç fark gösteremeyeceğini" yazmamız gerektiğiydi. Bu saçmadır, çünkü bir farkın küçük olup olmadığı özneldir. Dahası, yeterli randomizasyona sahip güvenilir çalışmalarda meme kanseri ölüm oranında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olmamıştır.19
20 Şubat 2025'te Bickerdike'a şunu yazdım:
Gözden geçirilmiş incelememizi yüklediğimizden ve akran incelemesi yorumlarına yanıt verdiğimizden bu yana üç ay geçti. Bence biraz fazla, çünkü incelememiz 2001'den beri var ve daha önce birkaç kez güncellendi ve çok az yeni veri vardı.
Bu kadar uzun sürmemeli. Cochrane'in yavaşlığı, 2023'te Birleşik Krallık gruplarına sağlanan tüm fonların ortadan kalkmasının başlıca nedeniydi. Bunun Cochrane için işleri daha da zorlaştırdığının farkındayım ancak bu nedenle kuruluşun çok daha az bürokratik hale gelmesi gerektiğine inanıyorum, ancak bunun gerçekleşmediğini görebiliyorum.
Aldığımız ve yanıtlamamız gereken yorumların miktarı aşırıydı ve bize çok fazla verimsiz çalışma yaptırdı. Cochrane'i 1993'te kurdum. Bu bizim yarattığımız Cochrane değil. Eskiden çok daha etkiliydi.
Lütfen güncellememizi şimdi kabul edip yayınlayabilir misiniz? Ve Cochrane liderlerine yalın prensipleri uygulamaları gerektiğini söyleyebilir misiniz?
26 Şubat'ta, Bickerdike'a yazdıktan altı gün sonra, tüm haksız talepleri karşılamak için elimizden geleni yapmamıza rağmen beklediğimiz güncelleme reddedildi. Bazı yorumlar ekledi25 ancak bunların kapsamlı olmadığını (62 sayfa tutmalarına rağmen!) ve bunlara cevap vermememiz gerektiğini belirttik.
Bu karara itiraz edebileceğimiz söylendi, biz de 24 Mart'ta 9 sayfa ve 5 ek ile itiraz ettik.26 Reddedilme kararının bozulacağını beklediğimizden değil, tüm mesele o kadar saçmaydı ki Cochrane'in kanıta dayalı argümanlarımıza nasıl tepki vereceğini görmek istedik.
En önemli saçmalıklardan biri, aşırı tanıya gerçek adıyla hitap etmemize izin verilmemesiydi: aşırı tanı. Meme kanseri taramasıyla ilgili diğer incelemeler, yetkililerden gelen resmi duyurular ve Cochrane'in diğer kanser taramalarıyla ilgili incelemeleri, örneğin akciğer kanseri, prostat kanseri ve malign melanom taramasına ilişkin kendi incelememiz için bunu yapmıştı.27
Ayrıca Cochrane'in genel yayın yönetmeninin aşırı tanı terimini kullandığını; önemli kılavuz gruplarının bunu, tıpkı bizim yaptığımız gibi, ilgili çalışmalardaki insidans artışları için kullandığını; ve bunun, taramanın en önemli zararını tanımlamak için PubMed araştırma veritabanında kullanılan resmi bir Tıbbi Konu Başlığı (MeSH) terimi olduğunu da kaydettik.
Editörlerin, incelememizin önceki, kapsamlı hakem değerlendirmesinden geçmiş versiyonlarından farklı olmayan metin ve değerlendirmelerde değişiklik ve silme talep etmelerinin bizi şaşırttığını ve düzenleme ile sansür arasındaki çizginin aşılmış olabileceğini belirttik.
Editörlerin yazarların yargıları ve yorumlarıyla aynı fikirde olmak zorunda olmadıklarını ve Cochrane editörlerinin görüş yargıcı olarak hareket etmesinin akademik özgürlük, tartışma ve ilerleme için bir tehdit oluşturacağını açıkladık. Bunun üstüne, tüm dünyada hiç kimse benim ve çeşitli ortak yazarlarımın incelediği kadar detaylı bir şekilde incelememiz için ilgili tüm kanıtları incelememişti; bunlara protokoller ve İsveççe diğer raporlar da dahildi. Bu konuda en iyi uzmanlar olmamız, açıkça mamografi taramasını savunmak için siyasi bir gündemi olan Cochrane tarafından saygı görmedi.
kırk santimetrelik edebiyat? (Ole Olsen, Tine Bjulf ve Peter Gøtzsche)
"Onaylamayı Onaylayan Editör" incelememizin potansiyel olarak zararlı bir yanlış bilgi fırtınası yaratabileceğini belirtti. Bu açıkça yanlıştı. Meme taraması incelememizin var olan en tarafsız ve kapsamlı inceleme olduğuna inanıyoruz ancak yazdığımız her şey sağlam bir bilime dayanmasına ve incelemenin önceki sürümlerinde yer almasına rağmen sonuçları olduğu gibi sunmamıza izin verilmedi.
Bu, meme kanseri taramasının savunuculuğunu yapan ve bunun ölüm oranına ilişkin bir faydasının olmadığını ve bariz ve önemli zararları olduğunu reddeden meslektaşlarımızın çıkarlarını koruyan, açıkça bir editoryal suistimal ve sansürdü.
Temyiz başvurumuzda, 2001 tarihli incelememizin ilk versiyonunda Tartışma bölümünde “Yanlış pozitif teşhisler, psikolojik sıkıntı ve acı” hakkında bir bölüm bulunduğunu ancak editörlerin, kadınların karar alma süreçleri açısından çok önemli olmasına rağmen bu tür bilgileri eklememize izin vermediklerini belirtmiştik.
Özetimizde, "Meme taraması, toplum taramasının faydalarının zararlarından daha ağır bastığını gösteren titizlikle gerçekleştirilmiş randomize çalışmalara dayalı olması gerektiği kriterini karşılamıyor" ve "Kadınlar, klinisyenler ve politika yapıcılar, meme tarama programlarına katılıp katılmamaya veya bu programları sunup sunmamaya karar verirken, kanıtların belirsizliklerini ve artılarını ve eksilerini dikkatlice değerlendirmelidir" sonucuna vardık. Sign-Off Editörü, çok ileri gittiğimizi ve "tartışmamızın dengeli olmadığını ve kanıtlara dayanmadığını, aksine taramanın hiçbir faydası olmadığı gibi önceden tasarlanmış yön fikirlerine sahip olduğunu, bunun yerine aslında tespit edilemeyen bir faydası olabileceğini dikkate almadığını" savundu.
Cochrane'in bu şekilde iddiada bulunması utanç verici. Alternatif tıp savunucuları ayrıca, ilaçlarının henüz tespit edilmemiş faydaları olabileceğini savunuyorlar ki buna hayalperest düşünce diyoruz. Dahası, ilk Cochrane incelemesini yaptığımızda etki hakkında önceden tasarlanmış bir fikrimiz yoktu2,3 ve tartışmamız dengeliydi.
Temyiz başvurumuzda, Birleşik Krallık Ulusal Tarama Komitesi'ne göre tarama uygulamasının başlatılması için bir kriterin "Tarama programının mortalite veya morbiditeyi azaltmada etkili olduğuna dair yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtların olması gerektiği" olduğunu belirttik.28 Meme taraması ölüm oranını azaltmadığı ve morbiditeyi artırdığı için, bir tarama programının sağlanıp sağlanmaması konusundaki önerimiz aslında çok nazikti. Başka bir yerde, zararlı olduğu için taramanın terk edilmesi gerektiğini savundum.29
5 Haziran 2025'te Cochrane Central Editöryal Servisi itirazımızı bir e-postayla reddetti.30 Bağımsız bir editörün editöryal kararın doğru uygulandığı sonucuna vardığı söylendi. Bu editörün kim olduğunu iki kez sordum ve Cochrane'in on temel ilkesinden ilkine göre bunu bilmeye hakkımız olduğunu belirttim: "İşbirliği “Küresel işbirliğini, ekip çalışmasını, açık ve şeffaf iletişimi ve karar almayı teşvik ederek.”
Jordi Pardo Pardo'ydu. Cochrane'i yarattığımızda sahip olduğumuz tüm idealler kaybolmuştu. Temel prensiplerin formüle edilmesine katkıda bulundum, ancak Cochrane en kötü türden bir güç üssü haline gelmişti, bunu üç kitapta ayrıntılı olarak anlattım7,31,32 ve çok sayıda makale.33
Pardo'nun aşırı tanı konusundaki görüşleri geçersizdi. Temyizimizde, "Aşırı tanı konmuş bireysel kadınları tespit edebilmemiz gerektiği yönündeki editöryal gereklilik yanlış yönlendirilmiş ve Cochrane standartlarıyla tutarsızdır. Her ikisinden de fayda sağlayanları tespit etmek mümkün değildir, ancak editörler bu sonuç için benzer bir gereklilik ortaya koymamaktadır. Müdahalelerden fayda sağlayan veya zarar gören bireyleri tespit edemememiz, randomize denemeler ve sistematik incelemeler yapmamızın başlıca nedenlerinden biridir.
Reddedişle birlikte, Yöntem İncelemecisi daha önce yanıtlama şansımızın olmadığı yeni bir argüman ortaya koydu; yani orijinal denemelerin yazarlarının denemelerinin tanımladığı insidans farkını tanımlamak için 'aşırı tanı' terimini kullanmaları gerektiği. Bu, bizim bildiğimiz bir Cochrane gerekliliği değil. Dahası, orijinal deneme yazarları bu terimi kullanmıştı.”34,35
Pardo, "bu, teşhislerin kaç tanesinin gerçek aşırı teşhis olduğunu bilmediğimizi inkar etmiyor" diyerek meşru açıklamamızı geçersiz kılmaya çalıştı. Bu geçersiz bir argümandır. Aşırı teşhis istatistiksel bir konudur; yani, kadınların kalan yaşam süreleri içinde tespit edilemeyecek kanser lezyonlarının tespiti. Danimarka, dünyada aşırı teşhisin pratikte doğru tahmin edilmesine izin veren tek ülkedir çünkü 20 yıl boyunca nüfusun yalnızca %17'sinde tarama yaptık. %33 oranında aşırı teşhis bulduk,36 Bu, Cochrane incelememizde bildirdiğimiz randomize çalışmalardaki %31'lik daha fazla lumpektomi ve mastektomiye oldukça yakın.13 Ancak bu kez, son derece önemli olan Danimarka nüfus çalışmamızdan bahsetmemize izin verilmedi.
Pardo, bunun "önceden belirlenmiş bir süreç" gerektirdiğini belirtti ve yazarlar Tartışma bölümünde gözlemsel çalışmalardan bahsetmek isterlerse bir protokol. Resmi bir Cochrane politikası olmadığına inandığımız bu talebin geçerliliğini sorgulamıştık. Aslında, Cochrane incelemelerinde oldukça yaygındır, örneğin melanom taraması incelememiz gibi kendi incelemelerimizden bazıları da dahil olmak üzere,27 Bunun için resmi bir protokol olmadan gözlemsel çalışmalardan bahsetmek. Yine de okuyucuların bilmesi özellikle yararlı olan birkaç tanesi dışında tüm gözlemsel çalışmaları Tartışmamızdan sildik.23
Pardo, Sonuçlar bölümünde en güvenilir denemelerin meme taramasının herhangi bir yaş grubunda meme kanseri ölüm oranını azalttığını desteklemediğini ve evrensel mamografi taramasının hala önerilip önerilmemesi gerektiğini yeniden değerlendirme zamanının geldiğine inandığımızı yazmamızı eleştirdi. Bir kez daha, taramanın hiçbir faydası olmadığı konusunda önceden tasarlanmış fikirlere sahip olmakla suçlandık, "aslında tespit edilemeyen bir faydası olabileceğini düşünmek yerine."
600,000 kadının kanser ölüm oranı veya toplam ölüm oranı üzerinde hiçbir etki göstermeyen (sırasıyla 1.00 ve 1.01 risk oranları) çalışmalara katıldıktan sonra bir faydanın göz ardı edilmiş olabileceği sonucuna neden varmalıyız? Ve editörlerin talep ettiği gibi, incelemenin bulgularının özetinde "mamografinin meme kanseri ölüm oranı üzerinde çok az veya hiç etkisi olmayabilir" yazdık.
Cochrane, Çatışan Yazarlar Tarafından Yapılan Standart Altı Araştırmaları Tercih Ediyor
Editörlere, bireysel çalışmalardaki önyargı riskine ilişkin değerlendirmelerimizin, incelememizin daha önce yayınlanmış versiyonlarıyla aynı olduğunu ve editörler tarafından değerlendirmelerimizin reddedilmesinin, dolayısıyla önceki hakem değerlendirmelerinin ve editöryal kararların reddedilmesi anlamına geldiğini bildirmiştik.
Önemli bir konu iki Kanada denemesiydi (CNBSS). Pardo, 2024 incelemesinin37 David Moher ve arkadaşları tarafından Kanada Görev Gücü için yürütülen bu denemelerin güvenilirliği, aynı görev gücü tarafından randomizasyon oluşturma ve tahsis gizleme alanları için 2017 yılında yapılan incelemeye kıyasla, yeni kanıtların ortaya çıkması nedeniyle orta risk seviyesinden yüksek risk seviyesine değişmiştir.
Peki, bu 32 yıllık denemeler hakkında yeni kanıt neydi? Hiçbiri yoktu! Moher ve diğerleri, "CNBSS ile ilgili endişeler, semptomatik hastaların dahil edilmesi, potansiyel olarak önyargılı randomizasyon ve mamografinin kalitesi hakkında ortaya çıktı [18–22]" diye yazdı.37
Beş referans, Martin Yaffe, Daniel Kopans, Stephen Duffy ve Norman Boyd gibi sadık tarama savunucuları tarafından yazılmış makalelereydi. Bu yazarlardan bazılarının, mamografi taramasının iddia edilen faydaları hakkında son derece yanıltıcı ve bazı durumlarda hileli makaleler yayınladığını belgeledim.2,3
Moher ve ark. ile Pardo'nun yazdıkları yanlıştı. Birincisi, yeni bir kanıt ortaya çıkmadı. İkincisi, Cochrane incelememizin tüm versiyonlarında "Rastgeleleştirmenin nasıl bozulabileceğine dair bağımsız bir inceleme, buna dair hiçbir kanıt ortaya çıkarmadı." yazdık.38 Üçüncüsü, taranan ve kontrol grupları önemli prognostik faktörler açısından oldukça benzerdi. Bu, iki randomize grupta yaş dışında hiçbir prognostik faktörü tam olarak bildirmeyen ve birçoğunda yaş farklılıkları olan diğer tüm denemelerle çelişiyordu.3,13 Dördüncüsü, Kanada mamogramlarının kalitesi o kadar iyiydi ki tespit edilen tümörler, ortalama olarak, diğer çağdaş denemelerde tespit edilenlerden daha küçüktü.39
Tarama savunucularının 33 yıldır Kanada denemelerini itibarsızlaştırmaya çalışmasının nedeni, taramanın meme kanseri ölüm oranı üzerinde bir etkisi bulamamış olmalarıdır. Radyolog Daniel Kopans ve aynı zamanda radyolog ve Moher incelemesinin ortak yazarı olan Martin Yaffe özellikle saldırgan davrandılar. 2021'de Yaffe, Kanadalı araştırmacıları bir kez daha bilimsel suistimalle suçladı, randomizasyonla oynadılar ve yayınların geri çekilmesini istedi.40 Bu, Toronto Üniversitesi'nin Norveç meme tarama programının önceki lideri Mette Kalager başkanlığında resmi bir soruşturma yürütmesine yol açtı. Mette'nin görüştüğü kişilerden biri de bendim çünkü denemeler hakkında detaylı bilgim var.
Mette raporunu 1.5 yıl önce Üniversiteye sundu ancak raporu görmem için tekrar tekrar talepte bulunmama rağmen, araştırmayla ilgili her şeyin muaf tutulması nedeniyle reddedilen resmi bir Bilgi Edinme Özgürlüğü talebi göndermeme rağmen Üniversite reddetti. Bana raporun "yakın gelecekte" yayınlanacağı söylendi ancak bunun yöneticiler için sakıncalı olduğu beş yıl anlamına gelebileceğini deneyimledim. Mette'ye göre, komite deneylerde herhangi bir bilimsel suistimal veya önemli sorun bulamadı ve Üniversitenin araştırmacıları uzun zaman önce aklamaması büyük bir skandal. İçeriden birileri üniversitenin derin cepleri olan agresif radyologlar tarafından dava açılmasından korktuğundan şüpheleniyor, bu daha önce birkaç kez sorun olmuştu,2,3 ve hiçbir şey yapılmazken Yaffe masum araştırmacıları taciz etmeye devam ediyor.40
Bu, Cochrane'in ahlaki çöküşünün bir işaretidir ve ben bunu üç kitapta ayrıntılı olarak anlattım.7, 31, 32 çelişkili yazarların Kanada denemelerinin önyargı açısından yüksek riskli olarak değerlendirilmesi gerektiğine karar vermelerine izin verdiler. Pardo, Moher incelemesinin incelememizle ilgili editoryal endişeleri nasıl ele alabileceğimize dair yararlı bir örnek sağladığını belirtti. Bu ironiktir çünkü Moher incelemesi kalitesiz, politik olarak uygun bir incelemedir.
Cochrane incelememizde meme kanseri ölüm oranının tarama lehine önyargılı bir sonuç olduğunu ve bu nedenle meme kanseri ölüm oranı dahil olmak üzere kanser ölüm oranına bakmamız gerektiğini uzun uzadıya belgelememize rağmen, Moher incelemesi okuyucularını bu önyargı konusunda uyarmadı ve toplam kanser ölüm oranını bildirmedi, ki bu affedilemez. 2013 Cochrane incelememizde "Ölüm nedenini değerlendirmedeki en büyük zorluk, hastalara birden fazla kötü huylu hastalık teşhisi konduğunda ortaya çıkmış olabilir" ve tüm kanser ölüm oranının azalmadığını (risk oranı 1.00, %95 GA 0.96 ila 1.05) bildirdik.13
Aşırı teşhis edilen kanserlerde kemoterapi ve radyoterapi mortaliteyi artırdığından,13 Toplam ölüm oranı tek tarafsız ölüm oranı sonucudur. Yukarıda belirtildiği gibi, Cochrane'in yayınlamayı reddettiği güncellenmiş incelememizde, tüm nedenlere bağlı ölüm oranının da azalmadığını bulduk (risk oranı 1.01, %95 CI 0.99 ila 1.04).14,19
Moher incelemesi, %9-11 oranında aşırı tanı oranı buldu; bu, randomize denemelerden ve en güvenilir gözlemsel çalışmalardan elde edilen gerçek oranların çok altında, %31'di13 ve %52,41 sırasıyla. Moher ve diğerleri aşırı tanıyı bir gerçeklik olarak bile kabul etmiyorlar, çünkü aşırı tanının ile ilişkilendirilebilir meme kanseri taraması. Hayır, taramanın kaçınılmaz bir sonucudur ve neden tarama yoluyla.
Daha da kötüsü, taramanın her türlü ölüm oranını azalttığı yönünde yanlış iddialarda bulunup, çeşitli yaş gruplarında 1,000 kişi başına kurtarılan ölüm sayısına ilişkin tahminlerde bulundular.
Sonuç
Cochrane İşbirliği'ni coşku, işbirliği ve gerçeği arama, otoritelere, dogmalara ve kurumsal çıkarlara meydan okuma temelinde kurduk. Bu harika yaratım, hizmet etmesi gereken bilimin veya halkın güvenilirliğini pek umursamayan politik olarak uygun bir organizasyona dönüştü.
Yayımlanmış Cochrane incelemelerimle ilgili olarak, çok farklı alanlarda, çok sayıda ciddi editoryal suistimal, lonca ve mali çıkarların korunması ve büyük yetersizlik örneğiyle karşılaştım.7,31,32 Ancak mamografi tarama incelememizin güncellenmesiyle ilgili haberimiz, Cochrane'e son darbeyi vuran ve onu anma törenine dönüştüren son haber oldu.
2001'deki büyük skandal, taramanın büyük zararlarını yayınlamamıza izin verilmemesi, Cochrane liderlerinin güncellememizi son derece dikkatli bir şekilde ele almasını sağlamalıydı ancak Çin dükkanındaki boğalar gibi davrandılar ve Cochrane'in itibarını mahvettiler. Cochrane'in sloganı, "Güvenilir kanıt" bir şakaya dönüştü.
Cochrane artık hastalarına hizmet etmiyor – kendine hizmet ediyor. Kendi içine kapanıklığında kaybolmuş, artık güvenilir ve zamanında bilim sunmaktan ziyade meslektaşlarını ve yetkilileri rahat ettirmeyi önceliklendiriyor.
Yakın zamanda, dünyanın en çok atıf alan tıp araştırmacısı olan Stanford Üniversitesi'nden iyi arkadaşım Profesör John Ioannidis'le, film ve röportaj kanalımız Broken Medical Science için Cochrane hakkında bir röportaj yaptım.42 Cochrane'in küllerinden yeniden doğmasını, varlığını sürdürmesini ve beş yıl önce ihraç edilmeme yol açan sorunlar olmadan daha iyi bir Cochrane inşa etmesini umduğumu söyledim.7,31,32
John şöyle cevap verdi: "Böyle bir yenileme, gençleştirme, diriltme, canlı bir Cochrane'in yeniden şekillendirilmesi planına tamamen katılıyorum ve bunun gerçekleşebileceğini umuyorum çünkü Cochrane İşbirliği örneğin kâr amaçlı gündemlere karışırsa kendilerini tamamen yetim hissedecek çok sayıda insandan muazzam bir yetenek, muazzam bir bağlılık var. Cochrane giderek daha fazla bürokratik hale gelirse kendilerini tamamen yetim hissedecekler."
Cochrane için umutlarımız bunlardı. Ama artık çok geç. Cochrane bir intihar görevinde ve yakında unutulup gidecek. Ne yazık.
Çıkar çatışmaları: Yok.
Referanslar
1 Sjönell G, Ståhle L. Meme kanseri ve göğüs kanseriyle mücadelede mammografiyle sağlık kontrolü. Läkartidningen 1999;96:904-13.
2 Götzsche Bilgisayar. Mamografi taraması: Büyük aldatmaca. Kopenhag: Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2024 (serbestçe erişilebilir).
3 Gøtzsche PC. Mamografi taraması: gerçek, yalanlar ve tartışma. Londra: Radcliffe Publishing; 2012.
4 Gøtzsche PC, Olsen O. Mamografi ile meme kanseri taraması haklı mıdır? Lancet 2000;355:129-34.
5 Horton R. Tarama mamografisi – yeniden gözden geçirilmiş bir genel bakış. Neşter 2001; 358: 1284-5.
6 Wilcken N, Ghersi D, Brunswick C, ve diğerleri. Mamografi hakkında daha fazla bilgi. Neşter 2000; 356: 1275-6.
7 Götzsche Bilgisayar. Sağlık hizmetlerinde ihbarcı. Kopenhag: Bilimsel Özgürlük Enstitüsü; 2025 (Otobiyografi; ücretsiz olarak temin edilebilir).
8 Olsen O, Gøtzsche PC. Mamografi ile meme kanseri taramasına ilişkin Cochrane incelemesi. Neşter 2001; 358: 1340-2.
9 Olsen O, Götzsche PC. Mamografi ile meme kanseri taramasının sistematik incelemesi. Neşter 2001;20 Ekim.
10 Olsen O, Gøtzsche PC. Mamografi ile meme kanseri taraması. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2001;4:CD001877.
11 Gøtzsche PC, Nielsen M. Mamografi ile meme kanseri taraması. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2006;4:CD001877.
12 Gøtzsche PC, Nielsen M. Mamografi ile meme kanseri taraması. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2009;4:CD001877.
13 Götzsche PC, Jørgensen KJ. Mamografi ile meme kanseri taraması. Cochrane Veritabanı Sistemi Rev 2013;6:CD001877.
14 Götzsche Bilgisayar. Mamografi ile meme kanseri taraması. Kopenhag: Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2023; 3 Mayıs.
15 Cochrane akran değerlendirmelerinin ilk seti, 91 puan, 21 sayfa. Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2024; 6 Şubat.
16 Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, ve diğerleri. Sağlık bakımı müdahalelerini değerlendiren çalışmaların sistematik incelemelerini ve meta-analizlerini raporlamaya yönelik PRISMA bildirisi: açıklama ve ayrıntılandırma. Ann Intern Med 2009 18;151:W65-94.
17 Zorzela L, Loke YK, Ioannidis JP, ve diğerleri. PRISMA zarar kontrol listesi: Sistematik incelemelerde zarar raporlamasının iyileştirilmesi. BMJ 2016;352:i157.
18 Cochrane akran değerlendirmelerinin ilk setine cevabımız. Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2024; 22 Mart.
19 Götzsche PC, Jørgensen KJ. Mamografi ile meme kanseri taraması. Güncellenmiş Cochrane incelemesi 2024; 6 Haziran: medRxiv ön baskısı.
20 Cochrane akran değerlendirmelerinin ikinci seti, 38 puan, 34 sayfa. Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2024; 29 Ağustos.
21 Götzsche Bilgisayar. Cochrane'in psikiyatrik ilaçlar hakkındaki yorumları güvenilir değil. Mad in America 2023; 14 Eylül.
22 Cochrane akran değerlendirmelerinin ikinci setine cevabımız. Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2024; 22 Kasım.
23 Götzsche PC, Jørgensen KJ. Mamografi ile meme kanseri taraması. 2013 Cochrane İncelememizin yayınlanmamış güncellemesi, CD001877. 20 Kasım 2024'te Cochrane'e sunuldu.
24 https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-15#section-15-6-4.
25 Cochrane'in güncellenmiş incelememizi reddetmesi, 62 sayfa. Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2025; 26 Şubat.
26 Cochrane'in güncellenmiş incelememizi reddetmesine itirazımız. Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2025; 24 Mart. Ek 1, 2, 3, 4, ve 5.
27 Johansson M, Brodersen J, Gøtzsche PC, ve diğerleri. Malign melanomda morbidite ve mortaliteyi azaltmak için tarama. Cochrane Database Syst Rev 2019;6:CD012352.
28 Rehberlik: Bir nüfus tarama programı için kriterler. İngiltere Ulusal Tarama Komitesi 2022; 29 Eylül.
29 Götzsche Bilgisayar. Mamografi taraması zararlıdır ve terk edilmelidir. JR Soc Med 2015; 108: 341-5.
30 Cochrane'in itirazımızı reddetmesi. Bilimsel Özgürlük Enstitüsü 2025; 5 Haziran.
31 Gøtzsche PC. Bir muhbirin ölümü ve Cochrane'in ahlaki çöküşü. København: Halk Basını; 2019.
32 Götzsche Bilgisayar. Cochrane imparatorluğunun gerilemesi ve çöküşü. Kopenhag: Bilimsel Özgürlük Enstitüsü; 2022 (serbestçe erişilebilir).
33 https://www.scientificfreedom.dk/research/.
34 Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, ve diğerleri. Malmö mamografi tarama denemesinin bitiminden 15 yıl sonra meme kanserinin aşırı teşhis oranı: takip çalışması. BMJ 2006; 332: 689-92.
35 Baines CJ, To T, Miller AB. Kanada Ulusal Meme Tarama Çalışması'ndan elde edilen aşırı tanı tahminlerinin gözden geçirilmesi. Önceki Med 2016; 90: 66-71.
36 Jørgensen KJ, Zahl PH, Götzsche PC. Danimarka'da organize mamografi taramasında aşırı tanı. Karşılaştırmalı bir çalışma. BMC Kadın Sağlığı 2009;9:36.
37 Bennett A, Shaver N, Vyas N, ve diğerleri. Meme kanseri taraması: Kanada Önleyici Sağlık Bakımı Görev Gücü kılavuzunu bilgilendirmek için sistematik bir inceleme güncellemesi. Syst Rev 2024; 13: 304.
38 Bailar JC 3rd, MacMahon B. Kanada Ulusal Meme Tarama Çalışmasında Randomizasyon: yıkıcılığa dair kanıtlara yönelik bir inceleme. CMAJ 1997; 156: 193-9.
39 Narod SA. Doğru boyutta olmak üzerine: Kanada ve İsveç'teki mamografi denemelerinin yeniden değerlendirilmesi. Neşter 1997; 349: 1849.
40 Yaffe M. Misafir yazısı: Toronto Üniversitesi hatalı meme tarama çalışması hakkında harekete geçmeli. Geri Çekme izle 2025;28 Nisan.
41 Jørgensen KJ, Götzsche PC. Kamuya açık olarak düzenlenen mamografi tarama programlarında aşırı tanı: insidans eğilimlerinin sistematik incelemesi. BMJ 2009; 339: b2587.
42 Cochrane, Peter Gøtzsche'yi neden kovdu? John Ioannidis ile röportaj. Kırık Tıbbi Bilim 2025; 9 Şubat.
Sohbete katıl:
Bir altında yayınlandı Creative Commons Atıf 4.0 Uluslararası Lisansı
Yeniden basımlar için lütfen kanonik bağlantıyı orijinaline geri ayarlayın Brownstone Enstitüsü Makale ve Yazar.
