Giriş
Küresel halk sağlığı uzun zamandır ahlaki amaç ve kolektif hırsla şekillenmiştir. Ülkeler "herkes için sağlık" sloganı altında bir araya geldiklerinde, bu hem insani inancı hem de siyasi hesaplamaları yansıtır. Ancak küresel sağlık yönetişiminin mimarisi, çoğu zaman yüce ideallerinden farklı sonuçlar doğurur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), anlaşmaları ve çok sayıda ortaklığı, küresel iş birliğinin hem vaadini hem de tehlikesini bünyesinde barındırır: Kamu yararına hizmet eden kurumlar, rekabet eden teşviklerle yönetilen karmaşık bürokrasilere dönüşebilir.
Bu paradoksu anlamak için faydalı bir yol, eski "Kaçak İçki Satıcıları ve Baptistler" çerçevesini incelemektir. Bu çerçeve, ahlak savunucularının ("Baptistler") ve fırsatçıların ("Kaçak İçki Satıcıları") düzenlemeyi desteklemede nasıl ortak bir amaç bulduklarını açıklamak için ortaya atılmıştır.
Küresel sağlıkta bu koalisyon modern bir biçimde yeniden ortaya çıkıyor: evrensel erdem ve kurumsal saflık için mücadele eden ahlaki girişimciler ve ortaya çıkan kurallardan maddi veya itibarsal olarak fayda sağlayan aktörler. Ancak, genellikle gözden kaçan üçüncü bir katılımcı daha var: bürokratlar. İster DSÖ sekreterliklerinde ister uluslararası antlaşma organlarında olsun, bürokratlar düzenlemenin ve onun ahlaki aurasının koruyucuları haline gelirler. Zamanla, teşvikleri kamu yararına hizmet etmekten, kurumsal yetkilerini korumaya ve genişletmeye doğru sinsice kayabilir.
Bu makale, bu üç gücün -Baptistler, Kaçak İçki Satıcıları ve Bürokratlar- küresel sağlık yönetişiminde nasıl etkileşim kurduğunu incelemektedir. DSÖ'nün Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi'ni (TKÇS) aydınlatıcı bir örnek olarak ele almakta ve ardından önerilen Pandemi Anlaşması'nda benzer kalıpların nasıl ortaya çıktığını ele almaktadır. Analiz, ahlaki kesinlik, bağışçı bağımlılığı ve bürokratik öz-koruma anlayışının genellikle katı, dışlayıcı ve bazen de verimsiz küresel sağlık rejimleri üretmek için bir araya geldiğini savunmaktadır. Buradaki zorluk, küresel iş birliğini reddetmek değil, bu teşviklere direnen ve kanıtlara ve hesap verebilirliğe duyarlı kalan bir şekilde tasarlamaktır.
Küresel Sağlıkta Kaçak İçki Satıcıları ve Baptistler
"Kaçak İçki Satıcıları ve Baptistler" dinamiği ilk olarak ABD'deki alkol yasağı bağlamında tanımlandı: Ahlak reformcuları (Baptistler), kamu ahlakını korumak için Pazar günleri içki satışlarının yasaklanmasını talep ederken, kaçak içki üreticileri (Kaçak İçki Satıcıları) rekabeti azalttığı için aynı kısıtlamaları sessizce desteklediler. Birlikte, her grubun farklı nedenlerle istediği bir düzenlemeyi sürdürdüler.
Küresel sağlıkta da aynı koalisyon sıklıkla karşımıza çıkıyor. "Baptistler" ahlaki haçlılardır; tütünün ortadan kaldırılması, obezitenin sona erdirilmesi, salgınların durdurulması gibi evrensel etik bir dille çerçevelenmiş düzenlemeleri destekleyen halk sağlığı aktivistleri, vakıflar ve savunuculuk STK'ları. Argümanları genellikle kolektif sorumluluk ve ahlaki aciliyete atıfta bulunur. Dikkat çeker, meşruiyet yaratır ve uluslararası kurumların dayandığı ahlaki enerjiyi sağlarlar.
"Kaçakçılar", aynı kampanyalardan maddi veya stratejik olarak çıkar sağlayan ekonomik ve bürokratik aktörlerdir. Bunlar arasında, zorunlu müdahalelerden kâr eden ilaç firmaları, anlaşma müzakerelerinde liderlik ederek ahlaki prestij kazanan hükümetler ve hedefli fonlama yoluyla nüfuzlarını genişleten bağışçı kuruluşlar yer alır. Ahlaki çekicilik ile maddi çıkar arasındaki uyum, düzenleyici projelere hem kalıcılık hem de şeffaflık kazandırır.
Ulusal politika tartışmalarının aksine, küresel sağlık düzenlemeleri doğrudan demokratik denetimden uzakta gerçekleşir. Diplomatlar tarafından müzakere edilir ve seçmenlere yalnızca dolaylı olarak hesap veren uluslararası bürokrasiler tarafından sürdürülür. Bu mesafe, Kaçak İçki Satıcısı-Baptist koalisyonunun daha az sürtüşmeyle faaliyet göstermesini sağlar. Baptistler ahlaki meşruiyet sağlar; Kaçak İçki Satıcıları ise kaynak ve siyasi koruma sağlar. Ortaya çıkan düzenlemelere, kanıtlar değişse veya beklenmedik sonuçlar ortaya çıksa bile itiraz etmek zordur.
Bürokratlar ve Kurumsal Teşvikler
Bu tanıdık ikiliye üçüncü bir aktör daha eklemeliyiz: Bürokrat. Uluslararası kuruluşlardaki bürokratlar ne salt ahlaki savaşçılar ne de kâr peşinde koşan kişilerdir. Ancak kurumsal hayatta kalma güdüsüyle şekillenen belirgin teşvikleri vardır. Kuruluşlar büyüdükçe, korunması gereken misyonlar, personel hiyerarşileri ve itibarlar geliştirirler. Bağışçılar ve üye devletler nezdinde sürekli olarak alaka göstermeleri gerekir; bu da genellikle görünür girişimler, küresel kampanyalar ve yeni düzenlemeler üretmek anlamına gelir.
Bu eğilim, denilebilecek şeyi yaratır ahlaki bir örtüyle görev kaymasıProgramlar, yeni yetkilerin finansman ve prestij sağlaması nedeniyle orijinal yetki alanlarının ötesine genişler. İç başarı, sonuçlarla değil, süreklilikle ölçülür: düzenlenen yeni konferanslar, başlatılan yeni çerçeveler, imzalanan yeni bildirgeler. Küresel koordinasyonun ortaya çıkması başlı başına bir hedef haline gelir.
Bürokrasiler de kendi "ahlaki ekonomilerini" geliştirirler. Çalışanlar kurumun erdemleriyle özdeşleşerek, doğruluk ve muhalefete karşı direnç kültürünü pekiştirirler. Eleştiri, ilerlemeye muhalefet olarak yeniden yorumlanır. Zamanla, kanıta dayalı iş birliği forumu olarak başlayan bir organizasyon, uyumu ödüllendiren ve sapmayı cezalandıran, kendine referans veren bir ahlaki girişime dönüşebilir.
Bu anlamda, bürokratik dinamikler, Kaçak İçki Satıcısı-Baptist ittifakını gizlice pekiştirir. Baptistlerin ahlaki gayreti bürokratik genişlemeyi meşrulaştırır; Kaçak İçki Satıcılarının kaynakları ise bunu sürdürür. Sonuç, söylemsel olarak fedakâr ama kurumsal olarak çıkarcı bir küresel sağlık rejimidir; buna ne denebilir? bürokratik erdem yakalama.
Vaka Çalışması: Tütün Kontrolü ve FCTC
2003 yılında kabul edilen Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi (TKÇS), DSÖ'nün en çok takdir edilen anlaşması olmaya devam ediyor. Ahlaki netliğin bir zaferi olarak ilan edilen bu sözleşme, özünde zararlı olduğu düşünülen belirli bir endüstriyi hedef alan ilk uluslararası anlaşmaydı. Ancak, yirmi yıl sonra TKÇS, Kaçak İçki Satıcısı-Baptist-Bürokrat dinamiğinin nasıl işlediğini de gözler önüne seriyor.
Ahlaki Coşku ve Kurumsal Kimlik
Tütün kontrolünün ahlaki çerçevesi mutlaktı: tütün öldürür ve bu nedenle onunla ilişkili herhangi bir ürün veya şirket meşru diyalogun ötesindedir. Bu Maniheist söylem, hem savunuculuk gruplarını hem de hükümetleri harekete geçirdi. DSÖ için belirleyici bir ahlaki amaç sağladı; kamuoyunu harekete geçirebilecek ve onlarca yıllık eleştirilerin ardından örgütün önemini yeniden teyit edebilecek bir haçlı seferi. DSÖ bünyesinde kurulan FCTC sekreterliği, küresel normları şekillendiren ve hükümetlere uyum konusunda tavsiyelerde bulunan bir ahlaki girişimcilik merkezi haline geldi.
Ancak bu ahlaki netlik, katı bir tutuma yol açtı. Sözleşmenin tütün endüstrisiyle etkileşimi yasaklayan 5.3. Maddesi, çıkar çatışmalarını önlemek için tasarlanmıştı, ancak ana akım dışındaki yenilikçiler veya bilim insanlarıyla bile diyaloğu engelledi. Sigaralara kıyasla zararı azaltmayı vaat eden yeni nikotin ürünleri ortaya çıktıkça, FCTC kurumları genellikle kanıtları reddetti veya dışladı. Sözleşmenin ahlaki terminolojisi, pragmatik nüanslara pek yer bırakmadı.
Gölgedeki Kaçak İçki Satıcıları
Bu arada, yeni ekonomik fayda sağlayanlar ortaya çıktı. Nikotin replasman tedavileri üreten ilaç şirketleri, alternatif nikotin dağıtım sistemlerini caydıran politikalardan kazanç sağladı. FCTC hibelerine ve konferanslarına bağımlı savunuculuk grupları ve danışmanlık şirketleri kalıcı ekosistemin bir parçası haline geldi. Hükümetler de, genellikle kendi ülkelerinde yüksek tütün vergileri toplarken, uluslararası arenada erdemli bir imaj sergilemek için tütün kontrolünün ahlaki sermayesini kullandılar.
Bu anlamda, kaçak içki satıcıları yalnızca endüstri aktörleri değil, aynı zamanda halk sağlığı kurumunun da bir parçasıydı; bütçeleri, itibarları ve nüfuzları mücadelenin devam etmesiyle büyüyen kişilerdi. İşin ironik yanı, kurumsal etkiyi sınırlamayı amaçlayan bir anlaşmanın, küresel sağlık bürokrasisi içinde de benzer teşvik yapılarını yeniden üretmesiyle sonuçlandı.
Bürokratik Kayma ve Bağışçı Bağımlılığı
DSÖ'nün daha geniş mali yapısı bu sapmayı pekiştirdi. Bütçesinin yüzde 80'inden fazlası artık değerlendirilen üye aidatları yerine gönüllü, tahsisli katkılardan geliyor. Hem hükümet hem de hayırsever bağışçılar, fonlarını tercih edilen programlara, genellikle görünürlük ve ahlaki netlik vaat eden programlara yönlendiriyor. Pandemi hazırlığı veya aşı kampanyaları gibi tütün kontrolü de bu amaca uygun.
DSÖ bürokratları için başarı, hastalık yükünün azalmasıyla değil, finansmanın sürdürülmesi ve kurumsal görünürlükle ölçülür. Konferanslar, raporlar ve anlaşmalar, alaka düzeyinin kanıtı haline gelir. Dolayısıyla TKÇS hem ahlaki bir sembol hem de bürokratik bir dayanak noktası işlevi görür; kalıcı bir meşruiyet ve bağışçı cazibesi kaynağıdır.
Bağışçılar, Görünürlük ve DSÖ'nün Genişleyen Yetkisi
FCTC'yi şekillendiren aynı dinamikler, DSÖ'nün daha geniş operasyonlarına da nüfuz ediyor. Örgütün hem ahlaki anlatıya hem de bağışçı fonlarına olan çifte bağımlılığı, genişlemeyi ödüllendiren ve tevazuyu cezalandıran bir kurumsal davranış döngüsü yaratıyor.
Pandemiler, obezite ve iklim kaynaklı sağlık riskleri gibi dikkat çeken krizler görünürlük fırsatları sunar. Her kriz yeni çerçeveler, görev güçleri ve fonlar doğurur. Zamanla, DSÖ'nün gündemi hastalık kontrolüne yönelik orijinal teknik odağından sosyal belirleyicileri, davranış düzenlemelerini ve hatta siyasi aktivizmi kapsayacak şekilde genişler. Her genişleme, kuruluşun büyümesini haklı çıkarır ve küresel söylemdeki geçerliliğini korur.
Ancak gündem genişledikçe öncelikler belirsizleşiyor. Sınırlı temel fonlama, DSÖ'nün, tercihleri daha yoksul ülkelerin sağlık ihtiyaçlarıyla uyuşmayan bağışçılara sürekli olarak başvurması gerektiği anlamına geliyor. Bu düzenlemelerden yararlananlar - Kaçak İlaç Üreticileri - arasında DSÖ'nün önceliklerini etkileyen vakıflar, tercih edilen müdahalelerle uyumlu endüstriler ve küresel ahlaki duruş arayan hükümetler yer alıyor.
Bu arada, Bürokratlar (DSÖ personeli, anlaşma sekreteryaları ve bağlı STK'lar), ölçülebilir sonuçlardan ziyade sembolik eylemi ödüllendiren bir ekosistem içinde faaliyet gösteriyor. Başarı, sahadaki etkinlikten ziyade küresel seferberlikle eş anlamlı hale geliyor. Baptistler (savunma grupları ve kamu figürleri) ise, kurumun ortodoksluğuna yönelik her türlü meydan okumayı, halk sağlığına bir saldırı olarak göstererek, söylemsel bir kalkan oluşturuyor.
Sonuç, erdem ile kişisel çıkarın bazen birbirinden ayırt edilemeyecek şekilde bir arada var olduğu karmaşık bir ahlaki ekonomidir.
Pandemi Anlaşması: Eski Dinamikler İçin Yeni Bir Aşama
Önerilen DSÖ Pandemi Anlaşması, bu tekrarlayan model için çağdaş bir laboratuvar sunuyor. Covid-19 travmasından doğan anlaşma, aciliyet ve ahlaki zorunluluk atmosferinde müzakere ediliyor. Belirtilen hedefleri -gelecekteki pandemileri önlemek, aşılara eşit erişimi sağlamak ve gözetimi güçlendirmek- tartışılmaz. Ancak bu hedeflerin altında tanıdık teşvikler yatıyor.
Bu bağlamda Baptistler, anlaşmayı ahlaki bir zorunluluk, küresel dayanışmanın bir sınavı olarak çerçeveleyenlerdir. Kaçak içki satıcıları arasında, anlaşma mekanizmaları aracılığıyla nüfuzlarını genişletmeye çalışan hükümetler, yeni pazar garantileri bekleyen ilaç şirketleri ve hazırlık konusunda kendilerini vazgeçilmez ortaklar olarak konumlandıran danışmanlık grupları yer almaktadır. Bürokratlar ise bir kez daha kurumsal kalıcılık kazanma yolundadır.
DSÖ için başarılı bir anlaşma, küresel yönetişimdeki merkezi konumunu onlarca yıl boyunca koruyacaktır. Yasal yetkisini ve ahlaki prestijini genişletecektir. Ancak geçmiş girişimlerde olduğu gibi, asıl soru, kurumsal alaka arayışının etkili politika arayışını gölgede bırakıp bırakmayacağıdır.
Deneyimler, ileride riskler olduğunu gösteriyor. Ahlaki aciliyetin hakim olduğu anlaşma müzakereleri, pratik hesap verebilirlikten ziyade sembolik taahhütlere öncelik verme eğilimindedir. Gözetim yetkilerinin ve olağanüstü hal yetkilerinin genişletilmesi, daha iyi sonuçlar sağlamadan ulusal özerkliği aşındırabilir. Anlaşma, FCTC'nin dışlayıcı eğilimlerini tekrarlayabilir; muhalif bilim insanlarını veya alternatif yaklaşımları, bağışçıları pohpohlayan ve kurumsal ortodoksiyi koruyan bir fikir birliği lehine marjinalleştirebilir.
Dahası, pandemi deneyimi, ahlaki doğruluğu bilimsel kesinlikle karıştırmanın tehlikelerini ortaya koydu. Uyumu erdemle eş tutan kurumlar, geçmiş hataları tekrarlama riskiyle karşı karşıyadır; tartışmayı engeller, nitelikli eleştirmenleri susturur ve şüpheciliği sapkınlıkla eş tutarlar. Bürokrasiler ahlaki otorite duruşunu benimsediklerinde, hatalarını düzeltmek daha da zorlaşır.
Küresel Sağlık Yönetişiminin Reformu
Bu dinamikleri kabul etmek, uluslararası iş birliğini reddetmek anlamına gelmez. Ahlaki inancı kurumsal tevazu ile, bağışçı cömertliğini demokratik hesap verebilirlikle dengeleyebilen kurumlar tasarlamak anlamına gelir.
Bu analizden birkaç ilke ortaya çıkıyor:
- Teşvik ve finansmanda şeffaflık. DSÖ ve antlaşma organları, yalnızca mali katkıları değil, aynı zamanda bunlara bağlı koşulları da açıklamalıdır. Bağışçı katılımını azaltmak için, tahsis edilmiş fonlar, tahsis edilmemiş temel katkılara göre sınırlı olmalıdır.
- Düzenli görev incelemesi ve sona erme maddeleri. Her büyük program veya antlaşma sekreterliği, ölçülebilir sonuçlara göre periyodik olarak gözden geçirilmelidir. Hedeflere ulaşılması veya bunların geçerliliğini yitirmesi durumunda, yetkiler devam ettirilmek yerine sonlandırılmalıdır.
- İstişare halinde çoğulculuk. Kurumlar, azınlık görüşleri, muhalif uzmanlar ve geleneksel olmayan kanıtlar için yapılandırılmış bir alan içermelidir; özellikle de yeni teknolojilerin ortodoksilere meydan okuduğu durumlarda. Norm, dışlama değil, diyalog olmalıdır.
- Ahlaki söylemde ölçülülük. Ahlaki aciliyet eylemi motive edebilir, ancak meşruiyetin tek aracı haline geldiğinde, nüansları bastırır. Küresel sağlık örgütleri, ahlaki gösterişten ziyade deneysel temellere geri dönmelidir.
- Ulusal hesap verebilirlik. Uluslararası anlaşmalar, ulusal egemenliği zayıflatmak yerine güçlendirmeli ve üye devletler, sınırları içindeki politikaların nihai hakemleri olmaya devam etmeli ve uluslararası anlaşmalar, zorlama araçları değil, koordinasyon araçları olarak hizmet etmelidir.
Sonuç: Dikkatli Bir Yol İleriye Doğru
Küresel sağlık iş birliği vazgeçilmezliğini sürdürüyor. Hiçbir ülke salgınları veya zararlı ürünlerin yasadışı küresel ticaretini tek başına yönetemez. Ancak iş birliği, sonuçlardan bağımsız, ahlakçı bir bürokrasiye dönüşmemelidir.
Küresel sağlık sektörünün kaçak içki satıcıları, Baptistler ve bürokratlarının her biri bir rol üstlenir; ancak ahlaki kesinlik, maddi çıkar ve kurumsal hayatta kalma çok düzgün bir şekilde örtüştüğünde, etkileşimleri işlev bozukluğuna yol açabilir. FCTC, erdemin nasıl dogmaya dönüşebileceğini, bağışçı odaklı programların bürokrasiyi nasıl kökleştirebileceğini ve asil davaların nasıl kendini koruma araçlarına dönüşebileceğini göstermiştir. Pandemi anlaşması ise bu hataları yeni başlıklar altında tekrarlama riski taşıyor.
Ders, alaycılık değil, teyakkuzdur. Etkili küresel sağlık yönetişimi, erdemi kanıtlarla denetleyen, büyümeyi hesap verebilirlikle sınırlayan ve bürokrasilere meşruiyetlerinin söylemden değil sonuçlardan kaynaklandığını hatırlatan mekanizmalar gerektirir. Kurumlar kamu yararına hizmet etmelidir; kendi bekalarına değil.
Gelecekteki küresel sağlık anlaşmaları bu dersi içselleştirebilirse, sonunda ahlaki hırsı pratik bilgelikle uzlaştırabilirler.
Sohbete katıl:
Bir altında yayınlandı Creative Commons Atıf 4.0 Uluslararası Lisansı
Yeniden basımlar için lütfen kanonik bağlantıyı orijinaline geri ayarlayın Brownstone Enstitüsü Makale ve Yazar.
