Psikiyatrik ilaç deneylerinde kullanılan sonuçlar anlamlı değildir ve psikiyatrik tanılar ve ilaç sınıflarının adları da sorunludur. DSM-5'e göre majör depresyon "klinik olarak belirgin bir sıkıntıya veya sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur."1 Tam tersi. İnsanlar, bakterileri öldürebilen antibiyotikler gibi sözde antidepresanlarla öldürülebilen bir depresyon canavarının saldırısına uğradıkları için değil, hayatlarında zorluklar yaşadıkları için depresyona girerler.
Hastalar normal düzeyde işlevsellik elde etmek ve anlamlı bir yaşam sürmek istiyorlar.2 Ancak, bu tür sonuçları bildiren tek bir plasebo kontrollü depresyon ilacı denemesi görmedim; bir tanesi hariç. Bu etik dışıydı çünkü hastaların yarısında ilaçlar aniden kesildi ve yoksunluk belirtileri geliştirdikleri için hastalara önemli ölçüde zarar verdi.3 Paroksetin kullanan hastalar, iş, ilişkiler, sosyal aktiviteler ve genel işlevsellikte istatistiksel olarak anlamlı bozulma bildirdiler. Çalışma, yarı ömrü bir ila iki hafta olan aktif bir metaboliti olan fluoksetinin üreticisi Eli Lilly tarafından desteklendi. Bu nedenle, fluoksetin kullanan hastalara, ilacın hastaların bilgisi dışında plaseboya değiştirildiği beş günlük bir süre boyunca çok az zarar verilecektir.
Psikiyatrik ilaç deneylerindeki sonuçlar, hastaların kendileri için önemli olan herhangi bir iyileşme gösterip göstermediğini söyleyemese de, derecelendirme ölçekleriyle ölçülür. Ancak bu olasılığı göz ardı edebiliriz çünkü bu ölçeklerle elde edilen etkiler, hem depresyon ilaçları hem de psikoz ilaçları için plaseboya kıyasla klinik olarak en az anlamlı farktan önemli ölçüde düşüktür.4 Yani ilaçlar çok ağır depresyonlarda bile işe yaramıyor.4 Hastalara böyle anlatılmıyor.
İstatistiksel Hokus Pokus
Psikiyatrik ilaçların büyük etkileri hakkında sürekli bir şeyler duyuyoruz. Bunun nedeni genellikle, bir sıralama ölçeğindeki verilerin istatistiksel bir hokus pokusla iyileşen hasta sayısına göre ikiye bölünmesidir.
Son zamanlarda anonim bir başyazıda Neşter bunu göstermektedir.5 Cipriani ve diğerleri tarafından 2018'de yapılan bir ağ meta-analizinden alıntı yapıldı.6 "Tüm antidepresanların, majör depresif bozukluk tanısı almış yetişkinlerde plasebodan daha etkili olduğu, olasılık oranlarının 2.23 ile 1.37 arasında değiştiği" belirtiliyor (meta-analizdeki tüm ilaçlar için bir ortalama yoktu ancak bu ortalama 1.7 civarında olurdu).
Yanıt oranının neredeyse iki katına çıkması çok etkileyici görünüyor ama öyle değil.7 Cipriani ve arkadaşları da diğer meta-analizlere benzer şekilde, standardize edilmiş ortalama farkın yalnızca 0.30 olduğunu bildirmiştir.8,9 Plaseboya göre fark Hamilton depresyon ölçeğinde yalnızca yaklaşık 2'dir.6,8-10 Klinik açıdan önemli olandan çok daha az. Bu ölçekte algılanabilen en küçük etki 5-6'dır.11 ve klinik açıdan en az öneme sahip etki, elbette algılanabilen en az etkiden daha büyüktür.
Verileri bir sıralama ölçeğinde ikiye bölüp belirli bir oranda iyileşme gösteren hastalar hakkında rapor vermek son derece yanıltıcıdır. Bu istatistiksel hokus pokus, etkisizliği antidepresanların işe yaradığı gibi çokça dile getirilen bir fikre dönüştürerek samanı altına çevirir.12 bir başlıkta ifade edildiği gibi vasi Cipriani meta-analizi yayınlandığında.13 Cipriani ve arkadaşları, insanları yanıt verenler ve yanıt vermeyenler olarak kategorize ederek depresyon semptomları puanlarındaki küçük 2 puanlık farkı dönüştürdüler10 depresyon ilacı aldığınızda plaseboya göre iki kat daha fazla tepki verme olasılığınız olduğu yanılsamasına kapılıyorsunuz.
Denemelerde bildirilen "yanıt", verilerin keyfi bir kesme noktası kullanılarak kategorize edilmesiyle oluşturulan yapay bir rakamdır. Yanıt göstermekle göstermemek arasında doğal bir ayrım yoktur.12 İnsanlar farklı derecelerde gelişirler.
İstatistikçilerin ölçeklerden gelen verilerin bu şekilde kategorize edilmemesini tavsiye etmeleri şaşırtıcı değildir.14,15 Sürekli ölçümlerden elde edilen yanıt oranları bilgi eklemez ve klinik etkililik konusunda haksız bir yanılsama yaratabilir. Psikolog Irving Kirsch ve psikiyatrist Joanna Moncrieff bunun ne kadar saçma olduğunu göstermiştir.16 İyileştirme puanlarındaki nispeten küçük farklılıklar, yanıt oranlarında nispeten büyük farklılıklara yol açabilir.
Yanıtın en yaygın kullanılan tanımı, Cipriani makalesinde de kullanılan, depresif semptomlarda %50 oranında azalmadır.16 Klinik çalışmalarda ortalama başlangıç Hamilton skoru yaklaşık 24 olduğundan, ortalama bir hasta için yanıt kriteri 12 olacaktır. Dolayısıyla, 11 iyileşme gösteren bir hasta, iyileşme ilaç-plasebo farkı olan 2'den beş kat daha büyük olsa bile, yanıt vermeyen olarak sınıflandırılacaktır.
Tedavi için gereken sayı da hokus pokus
Az önce bahsettiklerim tüm psikiyatri ilaçları için geçerlidir. Tıbbın diğer alanlarında bu tür manipülasyonları kabul etmeyiz.
Bir hastaya fayda sağlamak için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (NNT) da bir hokus pokustur. Bu, bir kişinin daha iyileşmesi için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı değil; keyfi ve anlamsız yanıt kriterinin ötesine geçmek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısıdır.16
Başlığında NNT'nin psikofarmakolojide tedavi etkisinin yeterince kullanılmayan bir ölçüsü olduğu iddia edilen bir makalede, depresyon, mani, bipolar bozukluk, şizofreni, panik bozukluğu, sosyal fobi ve obsesif kompulsif bozuklukta kullanılan ilaçların NNT'sinin 3 ila 6 arasında olduğu bildirilmiştir.17
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu için, bireysel çalışmalarda önyargı riskini değerlendirmeyen düşük kaliteli bir meta-analiz, uyarıcıların çok büyük etkileri olduğunu bildirmiş ve yazarlar bunu yalnızca yaklaşık 2-3'lük bir NNT'ye çevirmiştir.18 Çalışanlarım tarafından yapılan iki Cochrane incelemesi, DEHB için metilfenidat ile ilgili şimdiye kadar yapılmış her denemenin yüksek önyargı riski taşıdığını ortaya koydu.19,20 ve bu konuya gereken önemi vermeyen üçüncü bir Cochrane incelemesi, bizim itirazımız üzerine geri çekildi.21
2014 yılında önde gelen İngiliz psikiyatristler, antidepresanların tıp dünyasındaki en etkili ilaçlar arasında olduğunu ve NNT'nin yaklaşık XNUMX olmasıyla depresyonun tekrarlamasını önlemede etkileyici bir yeteneğe sahip olduğunu iddia ettiler.22 Bununla ilgili sorun, bu etkileri gösteren deneylerde hastaların yarısının iyileştikten sonra depresyon ilacını kullanmaya devam etmesi, diğer yarısının ise plaseboya geçmesi ve nüksetme olarak yanlış yorumlanan yoksunluk belirtileri geliştirmesidir.4,23 Bir ilacı bıraktığımızda yoksunluk belirtileri gösteren yalnızca iki hastaya ihtiyaç duyulduğu için,24 Tekrarı önleyecek bir NNT olamaz, sadece zarar verecek kadar bir sayı (NNH) vardır, bu da ikidir.
Psikiyatrik bir ilaç için NNT'nin bir yanılsama olmasının en önemli nedeni25 Zarar gören hastaların, fayda görenlerden daha fazla olmasıdır. Zararlar ve faydalar nadiren aynı ölçekte ölçülür, ancak plasebo kontrollü bir deneydeki hastalar deneye devam etmenin değip değmeyeceğine karar verirken, algıladıkları faydaların zararlardan fazla olup olmadığına dair bir yargıda bulunurlar.
Araştırma grubumuz, ilaç düzenleyicilerinden elde ettiğimiz klinik çalışma raporlarına dayanarak böyle bir analiz yaptı ve depresyon hapı kullanan hastaların plasebo kullananlara göre %12 daha fazla sayıda ilacı bıraktığını bulduk (P < 0.00001).26 Bu, depresyon ilaçları için bir NNT'nin olamayacağı, sadece bir NNH'nin olabileceği anlamına gelir. Meta-analizimiz bu sayının yaklaşık 25 olduğunu göstermiştir.
Etkili ve güvenli ilaçlardan bahseden psikiyatrik anlatı,7 yanıltıcıdır. Bacağımızı kırarsak, bacağımız hala kırıkken, plasebodan farkı hissedemeyeceğimiz kadar az acı veren bir tedaviyle yetinmeyiz. İster psikiyatrik ister fiziksel bir sorunumuz olsun, iyileşmek isteriz ki hiçbir psikiyatrik ilaç bunu başaramaz.4
Referanslar
1 Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı5. basım. Washington: Amerikan Psikiyatri Yayın Grubu; 2013.
2 Götzsche Bilgisayar. A new Psikiyatrik ilaçların test edilmesine yönelik bir paradigmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Mad in America 2023; 25 Şubat.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J, ve diğerleri. Seçici serotonin geri alım inhibitörü tedavisinin kesintiye uğraması. Çift kör, plasebo kontrollü çalışma. Br J Psikiyatri 2000; 176: 363-8.
4 Götzsche Bilgisayar. Eleştirel psikiyatri ders kitabı. Kopenhag: Bilimsel Özgürlük Enstitüsü; 2022, sayfalar 45 ve 72 (serbestçe erişilebilir).
5 50 yıllık SSRI'lar: yararları ve zararları tartılıyor. Neşter 2025; 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, ve diğerleri. Majör depresif bozukluğu olan yetişkinlerin akut tedavisinde 21 antidepresan ilacın karşılaştırmalı etkinliği ve kabul edilebilirliği: sistematik bir inceleme ve ağ meta-analizi. Neşter 2018; 391: 1357-66.
7 Götzsche Bilgisayar. Antidepresanlar hakkındaki yanlış anlatıyı korumakAmerika'da Çılgınlık 2025; 7 Temmuz.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, ve diğerleri. Majör depresif bozukluğu olan hastalarda seçici serotonin geri alım inhibitörleri ile plasebo karşılaştırması: meta-analiz ve deneme sıralı analizi içeren sistematik bir inceleme. BMC Psikiyatri 2017; 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ ve diğerleri. ABD Gıda ve İlaç Dairesi'ne sunulan randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda majör depresif bozukluk için akut monoterapiye yanıt: bireysel katılımcı veri analizi. BMJ 2022; 378: e067606.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Depresyon için antidepresanların kanıt tabanındaki metodolojik sınırlamaların göz önünde bulundurulması: Bir ağ meta-analizinin yeniden analizi. BMJ Open 2019; 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R ve diğerleri. HAMD ne anlama geliyor? J Etki Disordu 2013; 148: 243-8.
12 Moncrieff J. Kimyasal dengesizlik: Serotonin mitinin oluşumu ve çöküşü. Padstow: Flint; 2025.
13 Boseley S. İlaçlar işe yarıyor: Antidepresanlar etkili, araştırma gösteriyor. vasi 2018; 22 Şubat.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Çoklu regresyonda sürekli tahmin edicileri dikotomize etmek: kötü bir fikir. İstatistiksel Tıp 2006; 25: 127-41.
15 Altman DG, Royston P. Sürekli değişkenleri ikiye ayırmanın maliyeti. BMJ 2006; 332: 1080.
16 Kirsch I, Moncrieff J. Klinik deneyler ve yanıt oranı yanılsaması. Çağdaş Klinik Araştırmalar 2007; 28: 348-51.
17 Pinson L, Gray GE. Psikofarmakoloji: Tedavi için gereken sayı: Tedavi etkisinin yeterince kullanılmayan bir ölçüsü. Psikiyatri Servisi 2003; 54: 145-6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. Etki büyüklüklerinin meta-analizi kullanılarak yetişkinlerde dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu için ilaçların etkinliğinin karşılaştırılması. J Clin Psikiyatri 2010; 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB ve diğerleri. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuklar ve ergenler için metilfenidat. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, et al. Yetişkinlerde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) için uzatılmış salınımlı metilfenidat. Cochrane Database Syst Rev 2022;2:CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J, ve diğerleri. Cochrane İşbirliği, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan yetişkinlerde metilfenidat kullanımına ilişkin bir incelemeyi geri çekti. Kanıta Dayalı Bend 2017;22:143-7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D ve diğerleri. Antidepresanlara yönelik saldırılar: köklü bir damgalanmanın belirtileri mi? Lancet Psikiyatri 2014; 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Hastaların depresyon ilaçlarından vazgeçmelerine yardımcı olmak için yapılan müdahaleler: Sistematik bir inceleme. Uluslararası Risk Güvenli Tıp Dergisi 2024; 35: 103-16.
24 Davies J, Read J. Antidepresan yoksunluk etkilerinin sıklığı, şiddeti ve süresine ilişkin sistematik bir inceleme: Kılavuzlar kanıta dayalı mı? Bağımlısı 2019; 97: 111-21.
25 Götzsche Bilgisayar. Bir hastaya fayda sağlamak için psikiyatrik ilaçla tedavi edilmesi gereken sayı bir yanılsamadırMad in America 2022; 13 Aralık.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N, ve diğerleri. Antidepresan ilaçların plasebo kontrollü çalışmalarında çalışmadan ayrılma oranları: Klinik çalışma raporlarına dayalı sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Uluslararası Risk Güvenli Tıp Dergisi 2019; 30: 217-32.
Sohbete katıl:
Bir altında yayınlandı Creative Commons Atıf 4.0 Uluslararası Lisansı
Yeniden basımlar için lütfen kanonik bağlantıyı orijinaline geri ayarlayın Brownstone Enstitüsü Makale ve Yazar.
