PAYLAŞ | YAZDIR | E-POSTA
Geçtiğimiz hafta CDC'nin aşı danışma panelinin toplantısı yakın tarihteki toplantılardan farklıydı.
Sağlık Bakanı Robert F. Kennedy, Jr. tarafından tamamen özel olarak seçilen ve aşı politikalarına yönelik kamu güvenini yeniden tesis etmekle görevli yeni görünümlü Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi'nin (ACIP) ilk tam oturumu gerçekleşti.
Komite, iki gün boyunca Covid-19 aşısının güvenliği, grip aşılarındaki timerosal ve gelecekteki bulaşıcı hastalık tehditlerine karşı hazırlıklar gibi zorlu konuları ele aldı.
Ancak komiteyi bölen şey, yeni onaylanan clesrovimab adlı bir ürünün tavsiye edilip edilmeyeceğine ilişkin tek bir oylama oldu.
Enflonsia olarak pazarlanan Clesrovimab bir aşı değildir. Yenidoğanlarda ilk RSV mevsiminde şiddetli RSV hastalığını önlemek için tasarlanmış uzun etkili bir monoklonal antikor.
CDC, hamileliğin son dönemlerinde RSV aşısı yaptırmamış annelerin sekiz aylıktan küçük tüm bebeklerine aşının uygulanmasını önerdi.
Danışma kurulunun iki üyesi Dr. Retsef Levi ve Dr. Vicky Pebsworth 'hayır' oyu kullandı.
Levi, riski tartmaya yabancı değil. Veri analitiği ve riske dayalı karar alma konusunda derin deneyime sahip bir MIT profesörü olarak, clesrovimab ve öncülü nirsevimab dahil olmak üzere RSV monoklonallerinin beş klinik deneyini taramıştı.
Bulduğu şey onu duraklattı; her deneyde, tedavi gruplarında kontrol gruplarına göre daha fazla bebek ölümü meydana geldi.
Levi, denemelerin küçük olduğunu ve ölüm oranındaki 'istatistiksel' farklılıkları tespit edecek güce sahip olmadığını kabul etti; ancak dengesizliğin tutarlılığını görmezden gelmek zordu.
Ölümler arasında, sağlıklı bebeklerde görülen nadir gastroenterit vakaları da vardı; bunlar kolayca açıklanamayacak olaylardı.
Toplantıda, "Dört farklı deneme, ölümlerin aynı yöne gittiğini gösteriyor," dedi. "Belki bazı potansiyel güvenlik sinyalleri olabileceği konusunda endişelenmemeli miyiz?"
Onu daha da tedirgin eden şey ise CDC'nin bu verileri komiteye sunmamış olmasıydı.
Oylamadan kısa bir süre önce Levi sadece bir bilim insanı olarak değil, bir baba olarak da konuştu. "Ben bir bilim insanıyım ama aynı zamanda altı çocuk babasıyım... Eğer prematüre bir bebeğim olsaydı, bunu düşünebilirdim. Ama bunu sağlıklı bir yenidoğana vermek? Bunu kullanmaktan endişe duyardım."
Komitenin geri kalan üyeleri ise ürünün tavsiye edilmesi yönünde oy kullandı.
Toplantıyı takip eden günlerde, komitenin eş başkanı Dr. Robert Malone, gerekçesini şu şekilde açıkladı: kamu görevi.
Bebeklerde RSV risklerinin düşük olduğunu kabul etti - yaklaşık %2 ila %3'ü etkiliyor - ancak en şiddetli vakaların bilinen risk faktörü olmayan bebeklerde meydana geldiğini söyledi. Bu, kimin en çok etkileneceğini tahmin etmeyi imkansız hale getiriyor.
Malone, "Bu küçük bir rakam gibi görünebilir; tabii ki bebeğiniz bunlardan biri değilse" diye yazdı.
"Antikor ürünü enjeksiyonlarının riskleri, aksi takdirde sağlıklı olan bebeğinizin şiddetli RSV hastalığı geliştiren talihsiz azınlıktan biri olma riskinden çok daha düşüktür" diye ekledi.
Ona göre, geniş kapsamlı öneri öngörülemeyen bir hastalığa karşı pragmatik bir yanıttı. Hangi bebeklerin kritik derecede hasta olabileceğini bilmenin bir yolu olmadığından, RSV mevsiminden önce tek bir uzun etkili doz bir koruma ölçüsü sunuyordu.
Ancak Levi konuya farklı bakıyordu.
FDA, CDC veya Merck'in (ürünün üreticisi) deneme dengesizliklerini yeterince ele almadığını hissetti. Bulgular istatistiksel olarak kesin değildi, ancak Levi'nin görüşüne göre, göz ardı edilemeyecek kadar tutarlıydı.
Levi bunun yerine sağlıklı tam dönemli yenidoğanlara yönelik bir müdahale için ihtiyati bir yaklaşımın savunuculuğunu yaptı.
Levi, bu özel röportajda muhalif oyu şekillendiren verileri açıklıyor ve çoğunluğa karşı gelmenin getirdiği sorumluluktan bahsediyor.
👉 Dr. Retsef Levi ile yapılan röportajın tamamını okuyun – kısa olması için düzenlenmiştir.
DEMASİ: Jüri başkanı hepinizden tek tek oy vermenizi istediğinde, diğer jüri üyelerine karşı oy kullanmak zor oluyor mu?
LEVI: Bunu oylama olarak düşünmüyorum karşı panel üyeleri arkadaşlarım. Her birimiz kendi bilimsel anlayışımıza ve yargımıza dayanarak elimizden gelen en iyi kararı vermek için oradayız. Aslında tartışmanın değerine inanıyorum; işlevsel bir ekip için sağlıklıdır. Her zaman aynı fikirde olmamıza gerek yok. Aslında, fikir ayrılığı önemlidir.
Ve bir ekibin parçası olarak, bazen kararın sizin kişisel olarak düşündüğünüz gibi olmayacağını kabul ediyorum. Ancak uzun vadede, tartışan ve masaya farklı görüşler getiren işlevsel bir ekibin aslında kazanan bir strateji olduğuna inanıyorum.
DEMASI: Yani diğer panel üyelerinin oy kullanma şekline uymaları konusunda bireyler üzerinde baskı oluşturduğunu düşünmüyor musunuz?
LEVI: Bence çok iyi bir noktaya değiniyorsun. İşlevsel takımlarda böyle bir şey olmamalı, baskı olmamalı. Aksi takdirde grup düşüncesiyle sonuçlanırsın, değil mi? Ve bu çok kötü bir şey. Organizasyonların ve sistemlerin bazı büyük başarısızlıklarına baktığında, bunların grup düşüncesinden kaynaklandığını görürsün. Bu yüzden doğru kültüre sahip, işlevsel, yüksek performanslı bir takımın insanların fikir ayrılığına düşmesine izin vermesi gerektiğini düşünüyorum ve yine de birlikte çalışmalılar.
DEMASI: Bana sahne arkasına bir göz atın. Her birinizin nasıl oy kullanacağını bilerek bir toplantıya mı giriyorsunuz? Halk toplantısından önce nasıl oy kullanacağınızı tartışıyor musunuz?
LEVI: Kesinlikle konuları tartışıyoruz—ama gerçeklere, verilere odaklanıyoruz. Önceden nihai bir karar alma amacıyla konuları tartışmıyoruz. Ve kesinlikle kapalı kapılar ardında bir fikir birliğine varmaya ve ardından halk toplantısında bir gösteri yapmaya çalışmıyoruz. Aslında, dürüst olmak gerekirse, meslektaşlarımın nasıl oy vereceğinden emin değildim.
DEMASİ: Bir toplantıya, belirli bir şekilde oy vereceğinizi düşünerek girip, daha sonra o günkü kanıtlara güvenip son dakikada oyunuzu değiştirebileceğinizi mi düşünüyorsunuz?
LEVI: Kesinlikle. Çünkü tartışma sadece ACIP üyeleri arasında değil. Hepimiz CDC, FDA ve oy kullanmayan diğer birçok kuruluştan personel ve araştırmacılarla tartışmaya katılıyoruz. Oyumuzu etkileyebilecek görüş ve verileri masaya getiriyorlar.
DEMESİ: RSV monoklonal antikorları konusunda paneldeki meslektaşlarınızın çoğundan neden farklı düşündüğünüzü açıklayabilir misiniz?
LEVI: O halde bir adım geri çekileyim. Bir ürünü tavsiye edip etmemeye karar verirken, öncelikle faydalarına bakmalısınız. Ve bu durumda, bunu sağlıklı bebeklere verdiğimizi hatırlamak gerçekten önemlidir; yüksek riskli bebeklere değil. Bunlar son evre kanser hastaları değil. Bunlar sağlıklı bebekler. Bu yüzden faydaların zararlardan açıkça daha ağır basması gerekir.
DEMESİ: Tamam, anladım.
LEVI: Faydaları bize RSV ile ilişkili hastane yatışlarında azalma olarak sunuldu. Kulağa önemli geliyor—kimse hastanede bebek istemiyor—ancak hastane yatış verileri yeterince ayrıntılı değildi. Bir bebek sadece gözetim altında olmak için hastaneye gidebilir. Ancak gerçekten bilmemiz gereken şey, kaç tanesinin gerçekten müdahaleye ihtiyacı olduğu? Oksijen? Yoğun bakıma yatış? Ne kadar ciddileşiyor?
DEMESİ: Hah, tamam... Anladım.
LEVI: Çünkü ciddi olumsuz olayları tarttığınızda -hayatı değiştiren, hastaneye yatmayı gerektiren veya ölümle sonuçlanan şeyler- bunların hastalığın ciddiyetinden daha ağır basmadığından emin olmalısınız. Tekrar ediyorum, kendimi tekrarladığımı biliyorum ama bunlar sağlıklı bebekler ve yeni bir ürün almalarını öneriyoruz -faydaları zararlarından çok daha ağır basmalıdır.
DEMASİ: Ama CDC'yi dinlediğimde edindiğim izlenim, hastaneye kaldırılanların sağlıklı bebekler olduğu yönündeydi...
LEVI: Evet—çünkü çoğu bebek, neyse ki, sağlıklı doğuyor. Ancak daha önemli soru, sağlıklı bir bebeğin gerçekten ciddi akciğer hastalığına yakalanma veya RSV'den ölme riskinin ne olduğuna bakmaktır, aslında oldukça nadirdir—neyse ki gelişmiş ülkelerde. Bu yüzden monoklonal antikordan kaynaklanan ciddi olumsuz olayların gerçek hastalık yükünden daha ağır basmamasına dikkat etmelisiniz.
DEMESİ: Bu tamamen mantıklı. Yani üründen sonra bildirilen ciddi olumsuz olayların endişe verici olduğunu mu düşündünüz?
LEVI: Evet, yaptım. Benzer bir ürünün denemelerine baktığımda -esas olarak aynı olan Sanofi'nin ürünü- tekrarlanan bir eğilim gördüm; yani tedavi grubunda kontrol grubuna göre daha fazla ölüm ve ayrıca sinir sisteminde daha ciddi yan etkiler.
DEMASİ: Ölümlerde bir "dengesizlik" olduğunu söylediğinizi hatırlıyorum... Dört veya beş denemede artış eğilimi mi var?
LEVI: Evet. Her bir deneme küçüktü, ancak mutlak ölüm sayısında aynı yükselen eğilimi gösterdiler. Örneğin, Sanofi'nin temel denemesinde, 2:1 oranı vardı - müdahaleye karşı plasebo - ve müdahale kolunda beş ölüm vardı, plaseboda sıfır. Prematüre bebeklere ve eşlik eden hastalıkları olanlara odaklanan başka bir 2:1 denemede, yeni müdahaleyi mevcut bakım standardına göre test ettiler - kısa etkili başka bir monoklonal antikor - ve yine monoklonal grupta beş ölüm ve kontrol grubunda sadece bir ölüm vardı. Merck'in clesrovimab ile yaptığı denemede bile, yine 2:1 - oyladığımız deneme - tedavi kolunda 7 ölüm ve plasebo kolunda 3 ölüm vardı. Ayrıca, bakım standardına karşı devam eden 1:1 bir denemeleri var ve müdahalede 8 ölüm, standart bakımda ise 4 ölüm bildirdiler. Yani, ölüm sayısının iki katı.
DEMASİ: Ancak siz kendiniz denemelerin doğru bir istatistiksel hesaplama elde etmek için çok küçük olduğunu kabul ettiniz. FDA'dan biri bile sayıların istatistiksel olarak anlamlı bir şey elde etmek için çok düşük olduğunu söyledi...
LEVI: Evet—ama beni endişelendiren sadece ölümler değildi. Ayrıca, denemeler boyunca müdahale kollarında sinir sistemi sorunlarının tutarlı bir şekilde fazlalığı vardı, örneğin nöbetler. Ve bu ciddi olumsuz olaylar farklı denemelerde tekrar tekrar ortaya çıktı. CDC'nin gerçekleştirdiği pazarlama sonrası güvenlik analizine baktığımda, bu olumsuz olayların hiçbirini düzgün bir şekilde ele almamışlardı—çünkü müdahaleden sadece yedi gün sonrasına bakıyorlardı ve ölümleri hiç dikkate almıyorlardı.
DEMASI: Dur, ne? Şaka mı yapıyorsun? Sadece yedi gün mü?
LEVI: Evet. Bu yüzden tüm sağlıklı bebekler için geniş bir öneriyle ilerlemenin yeterince ihtiyati bir yaklaşım olmadığını hissettim. Bence gördüğümüz endişeleri veya potansiyel güvenlik sinyallerini uygun şekilde ele almadı.
DEMASİ: Toplantıda, denemelerdeki tüm ölümleri analiz ettiklerini ve bunların *hiçbirinin* ürünle ilgili olmadığını belirlediklerini duydum. Hiçbiri. Bu bildirileri duyduğunuzda ne düşündünüz?
LEVI: Bence bu şeylerin çok daha detaylı bir tartışmaya ihtiyacı var. Deneyimime göre, düzenleyici veriler -anlatılar- bu kararları güvenle almak için yeterli bilgi içermiyor. Yani evet, olayların birbiriyle ilişkili olmadığını söylediklerini duydum, ancak birinin nasıl bu kadar emin olabildiğini anlayamıyorum. Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) gibi şeyler var - bunların ilişkili olmadığından nasıl emin olabilirsiniz? Bir denemede dengesizlik varsa, belki de şanstır. Ancak aynı dengesizliği birden fazla denemede görürseniz - ne kadar şanssız olabilirsiniz?
DEMESİ: O halde, beni eğlendirin—neden üreticilere sadece, "Bu denemeler bir öneriyi desteklemek için yeterince büyük veya uzun değil. Geri dönün ve denemeleri düzgün bir şekilde yapın" demiyorsunuz... bunu talep edemez misiniz?
LEVI: Bence ACIP'te tartıştığımızdan çok daha temel bir şeye değiniyorsunuz. Ürünleri onaylamak için kullandığımız mevcut sistemin—özellikle sağlıklı bebekler için tasarlananların—geliştirilmesi gerekiyor. Bu FDA ile başlıyor ve NIH ve CDC ile devam ediyor.
Bu durumda, üreticilerden veya hükümetten hem zararları hem de faydaları hızla açıklığa kavuşturacak büyük bir deneme yürütmelerini istemememiz için hiçbir neden yok. Sistemde yeniden düşünülmesi gereken çok şey var ve ACIP bunun bir parçası.
DEMASİ: Tamam. Bu ürünün zaten FDA tarafından onaylandığını anlıyorum. Peki FDA neden ürünü onaylamadan önce daha büyük, daha uzun süreli deneyler yapılmasını talep etmedi?
LEVI: Bu gündeme getirilmesi gereken çok iyi bir nokta. Ve eminim FDA'daki insanlar bunu düşünüyor. FDA'nın bazı değişikliklerden geçeceğinden şüpheleniyorum ve gelecekte bu konuda daha fazla şey duyacağımızı düşünüyorum.
DEMASI: Panelin timerosal içermeyen grip aşıları lehine oy kullandığını biliyorum; ancak altı aylıktan büyük herkese grip aşısının çok düşük etkililiği göz önüne alındığında, aşının önerilmesini de desteklemeniz birçok kişiyi şaşırttı.
LEVİ: Orada bazı nüanslar olduğunu düşünüyorum. Toplantıda, daha iyi etkinlik kanıtlarına ihtiyacımız olduğunu söyledim; sadece immüno köprüleme verileri veya retrospektif gözlemsel verilere dayanan mevcut etkinlik analizlerinden daha fazlasına.
DEMESİ: Doğru, ama "altın standart" denemeleri talep etmekle ilgili tüm bu konuşmalar yapıldı - peki neden hala immün köprüleme verilerine güveniyoruz?
LEVİ: Biz yeni bir grubuz. Her konuyu derinlemesine anlamak için çok sınırlı zamanımız vardı. Bir şeyleri değiştirmek isteseniz bile, öncelikle mevcut durumun ardındaki mantığı kavramak önemlidir. Acele edip her şeyi yeniden yazmaya başlayamayız. Grip konusunda bir çalışma grubu olacak ve bence daha güçlü etkinlik verilerine ihtiyaç olduğunu zaten belirttik. Ancak bunun yasal süreçten geçmesi gerekiyor.
DEMASI: Sanırım bazı insanlar ACIP'in ilk toplantıya doğrudan girip mRNA aşılarının derhal yasaklanmasını talep edeceğini bekliyordu. Bu sadece hayal ürünü bir düşünce miydi?
LEVİ: Şöyle söyleyeyim, bazı insanlar gelip hemen her şeyi değiştireceğimizi düşündüler. Ancak bu safça ve açıkçası sorumsuzca olurdu. Çalışmak, müzakere etmek, mevcut durumu anlamak ve sonra CDC ve diğerleriyle birlikte iyileştirmeler yapmak için zaman ayırmamız gerekiyor.
DEMESİ: Ancak mRNA aşısı konusunda şeytanın avukatlığını yapmak gerekirse - zaten yeterli verimiz yok mu? Neden daha fazla insanın zarar görmemesi için mRNA aşısı önerilerini şimdi durdurmuyoruz?
LEVİ: Gelecekteki toplantıları veya oylamaları engellemek istemiyorum. İnsanlar mRNA aşıları hakkındaki kişisel görüşlerimi biliyor. Ancak ACIP gibi bir komitenin parçası olduğunuzda, doğru paydaşları dahil etmek ve doğru süreci takip etmek kritik öneme sahiptir. Belirttiğiniz gibi bazı konular açıkça zamana duyarlıdır ve bunları proaktif bir şekilde ele almaya kararlıyız. Ancak bunu doğru şekilde yapmamız da gerekiyor ve önümüzdeki birkaç ay içinde bu konuları Covid aşıları çalışma grubunda ele alacağız.
DEMASI: Her iki taraftan da çok fazla baskı var...
LEVİ: Evet, baskı ve gürültü var; bunların bir kısmı haklı; ancak komitenin odaklanması ve sağlıklı bir süreç yürütmesi gerekiyor.
DEMASI: Tamam, zaman ayırdığınız için teşekkürler, Dr. Levi.
LEVI: Rica ederim.
Yazarın yeniden yayınladığı Alt yığın
2023 Brownstone Fellow Maryanne Demasi, romatoloji alanında doktora derecesine sahip, çevrimiçi medya ve en üst düzey tıp dergileri için yazan araştırmacı bir tıp muhabiridir. On yıldan fazla bir süredir Australian Broadcasting Corporation (ABC) için TV belgeselleri hazırladı ve Güney Avustralya Bilim Bakanı için konuşma yazarı ve siyasi danışman olarak çalıştı.
