Lancet Bölgesel Sağlık – Avrupa
Sevgili editör,
Nordstrӧm ve ark. İsveç'teki yaşlı sakinlerde her nedene bağlı ölüme karşı bir Covid aşısının dördüncü dozunun, üç doza kıyasla göreceli etkinliğini incelediler. İki kohortlarından biri, huzurevlerinde yaşayan 24,524 kişiden oluşuyordu. Yazarlar, zayıf yaşlılarda aşı etkinliğini yaklaşık %40 olarak tahmin ettiler (yaklaşık 0.6'lık bir oran oranı).
Burada göstereceğim gibi, gerçek etki 1.2 ile 2.4 arasında bir oran oranıydı, yani negatif etkililik. Dördüncü doz en iyi ihtimalle boşunaydı ve muhtemelen bu savunmasız nüfus için zararlıydı.
Çalışmanın tasarımı basitti. Üç doz alan alıcılar, çeşitli değişkenlere göre dört doz alan alıcılarla eşleştirildi ve eşleşen kohort, herhangi bir nedene bağlı ölüm açısından takip edildi. Yazarlar aşılamadan sonraki ilk haftayı atladılar ve etkiyi iki aralıkta tahmin ettiler. En iyi sonuç (%39'luk göreli etkinlik), ölümlerin dörtte üçünün meydana geldiği 7-60 günlük bir takip süresinden elde edildi.
Yazarlar, sonuçlarının geçerliliğine yönelik temel tehdidin farkındaydı: ölçülmeyen sağlık özellikleriyle oluşan kalıntı karışıklık. Şöyle yazıyorlar:
“Ayrıca, üçüncü doz alıcıları dördüncü doz alıcılarıyla benzer temel özelliklere sahip olsa da, bazı üçüncü doz alıcıları muhtemelen temel özelliklerle yakalanmayan kötüleşen sağlıkları nedeniyle dördüncü dozu almamışlardır. Eğer öyleyse, bu onların ölüm riskini artıracak ve daha yüksek tahmini VE ile sonuçlanacaktır.”
İşte "sağlıklı aşı" önyargısı, farklı ülkelerden çeşitli veri kümelerinde tekrar tekrar belgelenmiştir. Aşılanmış olanlar, ortalama olarak aşılanmamış olanlardan daha sağlıklıdır ve N+1 dozunu alanlar, N dozunu alanlardan daha sağlıklıdır. Bu, İngiltere verilerinde de doğruydu üçüncü doz alıcıları (iki doz alan kişilere karşı) ve dördüncü doz alıcıları (üç doz alanlarla karşılaştırıldığında).
Neyse ki, önyargı en azından kabaca ortadan kaldırılabilir. Araştırmacılar Macaristan ve Birleşik Devletler (Ve kendim) Covid dışı ölümlere ilişkin verileri kullanarak Covid ölümü için bağımsız olarak benzer bir düzeltme yöntemi önerdi. Daha hasta gruptaki Covid dışı ölümlerin daha sağlıklı gruba oranı olan farklı temel özellikleri yansıtan bir önyargı faktörü hesaplıyoruz. Ardından, Covid ölümünün önyargılı risk oranını önyargı faktörüyle çarpıyoruz.
Mantık basit: Daha sağlıklı grupta Covid ölüm riskini yukarı doğru ayarlayarak karşılaştırılabilir temel ölüm riski olan iki grup oluşturuyoruz. Kalan ölüm farkı, hangi yönde olursa olsun, aşı etkisini tahmin etmelidir. Düzeltme, ölçülmemiş ilgili değişkenleri hesaba kattığı için bizi eşleştirme veya çok değişkenli regresyonla eksik ayarlamanın ötesine götürür.
Nordstrӧm ve arkadaşlarının çalışmasında Covid ölüm ve Covid dışı ölüme ilişkin veri bulunmamaktadır, ancak aynı düzeltme, aşağıda açıklandığı gibi çalışmanın sonlanım noktası olan tüm nedenlere bağlı ölüm oranına da uygulanabilir.
Dört doz alanların daha sağlıklı olduğu, takibin en başında ayrılan kümülatif ölüm oranı grafiklerinde açıkça görülmektedir (Aşağıdaki Şekil). Bu, farklı bir temel ölüm oranı riskinin açık bir göstergesidir çünkü bir enjeksiyondan sonraki bir hafta içinde dördüncü dozun herhangi bir faydasını beklemiyoruz. Bu nedenle, ilk haftanın sonundaki ölüm oranı, daha sonraki, soldan kesilmiş takipten türetilen oran oranlarını düzeltmek için kullanılabilecek önyargı faktörünü tahmin etmelidir.
Yedinci günden önceki ölümlerin yüzdesi veya sayısı (yaklaşık 150?) hakkında hiçbir veri olmadığından, bu oranın yaklaşık 4 olduğunu görsel olarak tahmin ettim (soldaki büyütülmüş rakam).
Yazarların 3 numaralı tablosunun (aşağıda) sağında, 7-60 günlük takip süresince her nedene bağlı ölüm için düzeltilmiş oran oranını, 4 (görsel tahmin), 3 ve 2 (en muhafazakar) önyargı faktörünü varsayarak hesapladım. Düzeltilmiş etki, zararlı bir etki olan dördüncü doza karşı 2.4 ila 1.2 arasında değişmektedir.
Aynı güçlü önyargı şurada da belirgindi: huzurevi sakinleri üzerine bir çalışma İsrail'de ilk aşılama kampanyası sırasında. Düzeltmeden sonra, tahmini risk oranı (iki doz aşılanmamışa karşı) 1.6 günlük takipte 30 ve 60 günlük takipte sıfırdı. Bildiğiniz gibi, ölüm oranı son noktasına sahip randomize çalışmalar yok. Sahip olduğumuz tek şey önyargıya eğilimli gözlemsel çalışmalardır.
İsveç ve diğer yerlerdeki kamu sağlığı yetkilileri, önümüzdeki sonbaharda savunmasız, huzurevi sakinlerine başka bir güçlendirici aşı öneriyor. Hiç kimsenin en iyi ihtimalle işe yaramayan ve muhtemelen zararlı olan bir enjeksiyonu önermek istemediği konusunda hemfikir olduğumuzdan eminim.
Bu mektubu her zamanki gibi size gönderebilir ve reddedilirse burada yayınlayabilirdim. Ancak mektupları göndermeye çalıştım üç kez ve bu sefer sırayı tersine çevirmeye karar verdim. Bu arada, benim ikinci reddedilen mektup sunuldu Neşterve orada yaptığım kalıntı karıştırıcı önyargı hakkındaki nokta yakın zamanda (başkaları tarafından) ortaya çıkarıldı Mektup editörüne Tıp New England Journal.
Yazarların yanıtını aramanızı, bu mektubu derginizde yayınlamanızı ve makaleyi geri çekmeyi düşünmenizi umuyorum. Nordstrӧm ve ark.
En içten dileklerimizle,
Eyal Shahar, MD, MPH
Halk Sağlığı Profesörü Emeritus
https://www.u.arizona.edu/~shahar/
Sohbete katıl:
Bir altında yayınlandı Creative Commons Atıf 4.0 Uluslararası Lisansı
Yeniden basımlar için lütfen kanonik bağlantıyı orijinaline geri ayarlayın Brownstone Enstitüsü Makale ve Yazar.
